คำจำกัดความ
กลุ่มอาการเมตาบอลิก หมายถึง กลุ่มอาการที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ หลอดเลือดและเบาหวานชนิดที่ 2 ประกอบด้วยความผิดปกติ 4 ชนิด1 ดังนี้
- อ้วนลงพุง (abdominal obesity).
- ภาวะไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia).
- ความดันเลือดสูง (hypertension).
- การเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติและ/หรือเบาหวานชนิดที่ 2.
ภาวะโรคอ้วนในเด็ก เป็นโรคที่ต้องได้รับการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่จะนำไปสู่โรคหัวใจหลอดเลือดและเบาหวานชนิดที่ 2 จำเป็นต้องมีการตรวจประเมินความผิดปกติที่ก่อให้เกิดปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้นเพื่อนำไปสู่การพัฒนากระบวนการดูแลรักษาสุขภาพของเด็กและวัยรุ่นอ้วนในปัจจุบันและเมื่อเป็นผู้ใหญ่.
การรักษาโดยยาในช่วงวัยเด็กยังเป็นข้อถกเถียงที่ยังไม่ลงตัว และส่วนใหญ่จะยังอยู่ในโครงการศึกษาวิจัยแทบทั้งสิ้น. อย่างไรก็ตาม การรักษาโรคอ้วนโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกิน วิถีชีวิตที่นั่งๆ นอนๆ การลดน้ำหนักเป็นสิ่งที่ผู้เชี่ยวชาญทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่าจำเป็นต้องทำอย่างจริงจัง และสามารถลดอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการเมตาบอลิกในอนาคตได้2,3,4 โดยไม่ต้องใช้ยา.5,6
เกณฑ์การวินิจฉัย
ในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเมตา-บอลิกในเด็กและวัยรุ่นที่กลุ่มวิจัยใช้มีความหลากหลาย เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ ซึ่งเกณฑ์ที่ต่างกันนำไปสู่ข้อมูลอุบัติการณ์ที่ต่างกัน.2,3,4 ข้อมูลอุบัติการณ์ที่ใช้เกณฑ์ของ Modified Adult Treatment Parel III (ATP III) พบอุบัติการณ์ร้อยละ 12 ในขณะเมื่อใช้ข้อมูลของ National Health and Nutrition Examination Survey III พบอุบัติการณ์ร้อยละ 10 ซึ่งขอไม่กล่าวถึงรายละเอียดของเกณฑ์ในที่นี้3 เพราะจะนำไปสู่ความสับสนได้. ข้อมูลของเด็กอ้วนไทย อายุ 6-18 ปี จำนวน 125 ราย พบมีความผิดปกติของการเผาผลาญน้ำตาลร้อยละ 21.6 และเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 (silent diabetes) ร้อยละ 3.2 มีอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการเมตาบอลิก โดยมีความผิดปกติเท่ากับและมากกว่า 3 ข้อขึ้นไปสูงถึงร้อยละ 32.8.7
เกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเมตาบอลิกและ เบาหวานในเด็กและวัยรุ่นโดยคณะกรรมการ IDF8 แบ่งตามอายุเป็น 4 กลุ่มมีดังนี้ (ดังแสดงในแผนภูมิ 1 และ 2).
1.เด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี เนื่องจากข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่จะนำไปสู่โรคหัวใจและหลอดเลือดมีไม่เพียงพอ จึงไม่มีการสรุปเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเมตาบอลิกในกลุ่มเด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี ดังนั้น ในเด็กกลุ่มนี้จึงเป็นเรื่องการวินิจฉัยและรักษาโรคอ้วนเท่านั้น.
2. เด็กอายุ 6-10 ปี
2.1 การวินิจฉัยโรคอ้วน ใช้เกณฑ์น้ำหนักตัวที่มากกว่า 90th percentile และการวัดเส้นรอบเอว.
2.2 ไม่ต้องประเมินกลุ่มอาการเมตาบอลิกในกลุ่มนี้ยกเว้นในกรณีที่มีประวัติในครอบครัวดังนี้
โรคเบาหวานชนิดที่ 2, ไขมันในเลือดสูง, โรคหัวใจและหลอดเลือด, ความดันเลือดสูง.
3. เด็กและวัยรุ่น อายุ 10-16 ปี
3.1 การวินิจฉัยโรคอ้วน ใช้เกณฑ์น้ำหนักตัวที่มากกว่า 90th percentile และการวัดเส้นรอบเอว เรียกว่า abdominal obesity ตามเกณฑ์อายุหรือที่มากกว่าเกณฑ์ของผู้ใหญ่ในข้อ 4.1.
3.2 เกณฑ์มากกว่า 2 ข้อในการตรวจประเมินต่อไปนี้
3.2.1 ระดับ triglyceride มากกว่าหรือเท่ากับ 150 มก./ดล. (ณ 1.7 มิลลิโมล/ลิตร).
3.2.2 ระดับ HDL-cholesterol น้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 มก./ดล. (< 1.03 มิลลิโมล/ลิตร).
3.2.3 ความดันเลือด systolic มากกว่าหรือเท่ากับ 130 มม.ปรอท หรือ diastolic มากกว่าหรือเท่ากับ 85 มม.ปรอท.
3.2.4 ระดับ fasting glucose มากกว่าหรือเท่ากับ 100 มก./ดล. (แนะนำให้ส่งตรวจ oral glucose tolerance ต่อ) หรือเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 2.
4. วัยรุ่นอายุ 16 ปีขึ้นไป
ใช้เกณฑ์วินิจฉัยเหมือนในผู้ใหญ่ดังนี้
4.1 เกณฑ์วินิจฉัยโรคอ้วนลงพุง โดยการวัดรอบเอว
- เพศชาย มากกว่าหรือเท่ากับ 90 ซม.
- เพศหญิง มากกว่าหรือเท่ากับ 80 ซม.
กรณีที่ BMI มากกว่า 30 กก./ม.2 ให้ถือว่าเป็นภาวะอ้วนลงพุง โดยไม่ต้องคำนึงถึงเส้นรอบเอว.
4.2 เกณฑ์มากกว่า 2 ข้อ ในการตรวจประเมินดังต่อไปนี้
4.2.1 ระดับ triglyceride มากกว่าหรือเท่ากับ 150 มก./ดล. หรือได้รับการรักษาภาวะไขมันผิดปกติ.
4.2.2 ระดับ HDL-cholesterol น้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 มก./ดล.ในเพศชาย น้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 มก./ดล.ในเพศหญิง หรือได้รับการ รักษาภาวะไขมันผิดปกติ.
4.2.3 ความดันเลือด systolic มากกว่าหรือเท่ากับ 130 มม.ปรอท หรือ diastolic มากกว่าหรือเท่ากับ 85 มม.ปรอท หรือได้รับยารักษาความดันเลือดสูง.
4.2.4 ระดับ fasting glucose
ชนิดที่ 2 กรณี fasting glucose มากกว่าหรือเท่ากับ 100 มก./ดล. แนะนำทำ oral glucose tolerance test เพื่อวินิจฉัยโรคเบาหวานทันที.
สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะอ้วนลงพุง (abdominal obesity)8
เนื่องจากในปัจจุบันมีข้อมูลสนับสนุนว่าการเกิดกลุ่มอาการเมตาบอลิกมีความสัมพันธ์กับไขมันในช่องท้องมากกว่าไขมันใต้ผิวหนัง ดังนั้น เกณฑ์ของ IDF จึงนิยามโดยใช้เส้นรอบพุง แต่สถานการณ์ปัจจุบันพบว่าค่ามาตรฐานของเส้นรอบเอวในเด็กและวัยรุ่นยังไม่มีข้อมูลมากเพียงพอ ยกเว้นของเด็กและวัยรุ่นบางเชื้อชาติ9,10 ดังแสดงในตารางที่ 1. อย่างไรก็ตามในประเทศไทยยังไม่มีข้อมูลเรื่องเส้นรอบเอว ดังนั้น ในขณะนี้ผู้เขียนแนะนำใช้นิยามของอ้วนในเด็กไทย เป็นเกณฑ์ในการประเมินเมื่อเข้าเกณฑ์อ้วนตามอายุของเด็กไทย และใช้เส้นรอบเอวตามเกณฑ์อายุตามตารางที่ 1 หรือที่มากกว่า 80 ซม.ในเพศหญิง มากกว่า 90 ซม.ในเพศชายให้มีการตรวจเพิ่มเติมตามเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเมตาบอลิกเป็นการอนุโลมไปก่อนจนกว่าจะมีเกณฑ์ที่ชัดเจนสำหรับเด็กไทย.
สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia)8
เกณฑ์ในการวินิจฉัยสำหรับกลุ่มอาการเมตาบอลิก คือ HDL-C < 40 มก./ดล. (1.03 มิลลิโมล/ลิตร) triglyceride > 150 มก./ดล. (1.7 มิลลิโมล/ลิตร) ในทุกเกณฑ์อายุ.
สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 2 และการเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติ (impaired glucose tolerance)
1. เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานเป็นดังนี้
ระดับน้ำตาลหลังอดอาหารเช้า (FBG) มากกว่า 126 มก./ดล. หรือระดับน้ำตาลที่ตรวจหลังอาหารมากกว่า 200 มก./ดล. หรือระดับน้ำตาลที่ตรวจได้จากทำ oral glucose tolerance tests ที่ 2 ชั่วโมง มากกว่า 200 มก./ดล.
2. เกณฑ์การวินิจฉัยการเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติ
ระดับน้ำตาลหลังอดอาหารเช้าที่มีค่าระหว่าง 100 มก./ดล. ถึง 126 มก./ดล. หรือผลระดับน้ำตาลที่ตรวจได้จากการทำ oral glucose tolerance test ที่ 2 ชั่วโมงมีค่าระหว่าง 140 ถึง 200 มก./ดล.
แนวทางการรักษากลุ่มอาการเมตาบอลิก
1. เด็กอายุน้อยกว่า 10 ปี
ไม่จำเป็นต้องประเมิน ยกเว้นมีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน ไขมันสูง ความดันเลือดสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด จึงควรตรวจเฉพาะรายเท่านั้น.
กรณีเมื่อตรวจพบความผิดปกติในด้านนั้นๆ แนะนำให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อหาสาเหตุของความผิดปกติที่อาจเกิดจากภาวะพันธุกรรม หรือจากสาเหตุอื่นๆ ที่เป็นผลจากภาวะอ้วนโดยตรงเพื่อการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมต่อไป.
ดังนั้น การรักษาเด็กอ้วน กลุ่มอายุน้อยกว่า 10 ปี จึงมุ่งประเด็นไปที่การลดน้ำหนักอย่างเข้มงวด เพื่อป้องกันภาวะอ้วนลงพุงที่จะเป็นเหตุนำไปสู่กลุ่มอาการเมตาบอลิกและปัจจัยเสี่ยงของเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจ เบาหวานให้ได้ผลมากที่สุดโดยการใช้การปรับเปลี่ยนอุปนิสัยการบริโภค วิถีชีวิตการเปลี่ยนทัศนคติอย่างถาวร.
2. เด็กและวัยรุ่นอายุ 10-16 ปี และที่มากกว่า 16 ปีขึ้นไป
การรักษาเรื่องอ้วน จำเป็นต้องให้การรักษาแบบ intensive lifestyle modification ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยการกำหนดเป้าหมายของการลดน้ำหนักร้อยละ 5-10 ของน้ำหนักเดิมหรือลดลง 0.5-1 กก./สัปดาห์ นาน 6 เดือนให้ความรู้เรื่องการบริโภคที่ถูกต้อง ลดพลังงานลงจากเดิม 500-1,000 กิโลแคลอรี่/วัน การออกกำลังกายและปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต13 ดังแสดงในตารางที่ 2 การปรับพฤติกรรมแบบรวมหมู่โดยการชี้แนะของทีมสหสาขาวิชาอันประกอบด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโภชนาการ ต่อมไร้ท่อเวชศาสตร์ฟื้นฟูจิตวิทยา และบุคลากรในสาขาร่วมกันโดยมีโปรแกรมการควบคุมที่ดีจะสามารถช่วยรักษาภาวะอ้วนและลดอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการเมตาบอลิกได้.5,6,11
อย่างไรก็ตามกรณีที่พฤติกรรมบำบัดไม่ได้ผลในปัจจุบันมีเกณฑ์ของการรักษาด้วยยาตามกลุ่มอาการดังนี้
การรักษาภาวะความดันเลือดสูง
จากข้อมูลส่วนใหญ่ในระยะแรกแนะนำให้ลดปริมาณอาหารและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกิน ลดน้ำหนัก และพบว่าเมื่อน้ำหนักลดลงจะทำให้ความดันเลือดลดลงได้ และผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุของภาวะความดันเลือดสูงจากภาวะอ้วนร่วมด้วยก่อนสรุปว่าเป็นความดันเลือดสูงจากภาวะอ้วน.
การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูง
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดโคโรนารี (CHD) ในเด็กและวัยรุ่น12 ประกอบด้วย ภาวะ LDL-C สูง, ประวัติครอบครัวที่เป็น CHD, CVD หรือ peripheral vascular disease เมื่ออายุ < 35 ปี, การสูบบุหรี่, ความดันเลือดสูง, ภาวะ HDL-C < 35 มก./ดล., อ้วน, ภาวะนั่งๆ นอนๆ,โรคเบาหวาน ดังนั้น จึงมีการแนะนำให้มีการตรวจ ระดับ cholesterol ในเด็กที่อายุ > 2 ปี ที่มีประวัติครอบครัวบิดามารดาที่มีประวัติการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดก่อนอายุ 55 ปี.12
สำหรับประสบการณ์ผู้เขียน การใช้ยารักษาไขมันในเลือดสูงในเด็กและวัยรุ่นอ้วน ยังมีน้อย ส่วนใหญ่พบว่าสามารถทำให้ลดลงได้จากการควบคุมอาหาร ยกเว้นกรณีที่เป็น familial dyslipidemia ร่วมด้วยซึ่งพบได้บ้าง กรณีที่จำเป็นต้องใช้ ผู้เขียนจะเริ่มด้วยยา simvastatin ขนาด 5-10 มก. ก่อนนอนในผู้ป่วยเบาหวานที่มี LDL-C มากกว่า160 มก./ดล. โดยปฏิบัติตามคำแนะนำของการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในเด็กและวัยรุ่นเบาหวานและในเด็กอ้วนที่มี LDL-C มากกว่า 190 มก./ดล. จำเป็นต้องตรวจการทำงานของตับ (LFT) เป็นระยะๆ ถ้า AST (SGOT), ALT (SGPT) เพิ่มขึ้นมากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ หรือมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อให้หยุดยาทันที และหยุดยาเมื่อระดับ LDL-C กลับมาเป็นปกติ.
การรักษาภาวะการเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติและเบาหวานชนิดที่ 214
สำหรับภาวะการเผาผลาญน้ำตาลผิดปกติหรือเข้าเกณฑ์เบาหวานโดยที่ค่า HbA1C < 7% แนะนำให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกิน และปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเน้นการออกกำลังกายโดยลดน้ำหนักให้ลงร้อยละ 10-20 ภายใน 3-6 เดือน อย่างเข้มงวด (intensive behavior modification) และติดตามการตรวจระดับน้ำตาลสม่ำเสมอ HbA1C ทุก 3 เดือน.
¾ กรณี HbA1C > 7 % ระดับน้ำตาล < 200 มก.% ไม่มีอาการชัดเจน
ให้เริ่มรักษาด้วยยากลุ่ม biguanide คือ metformin 500-1,000 กรัม/วัน และปรับเพิ่มได้ จนถึง 2,500 กรัม/วัน
¾ กรณี HbA1C > 7 % ระดับน้ำตาล > 200 มก.% ขึ้นไป
ให้เริ่มรักษาด้วยยาฉีดอินซูลินในระยะแรกจนระดับน้ำตาลดีขึ้นอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2-3 สัปดาห์ จึงเริ่มให้กลุ่ม biguanide คือ metformin ควบคู่ไปด้วย.
บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการและอาการแสดงเริ่มต้นด้วย diabetic ketoacidosis ได้ ดังนั้นผู้ป่วยเด็กอายุมากกว่า 10 ปีขึ้นไป อ้วนมี acanthosis nigricans เจ็บป่วยไม่สบาย จำเป็นต้องตรวจระดับน้ำตาลเพื่อวินิจฉัยแยกโรคด้วยและควรมีการวินิจฉัยแยกโรคภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) หรือ hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome (HHNS) ร่วมด้วยเสมอ.
เป้าหมายของการรักษาเบาหวาน คือ
ระดับน้ำตาลอดอาหารเช้า < 100 มก.%
ระดับน้ำตาลหลังอาหาร < 140 มก.%
ค่า HbA1C < 7 %
กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 แนะนำให้รักษา ดังนี้
1. ให้การวินิจฉัยและรักษาภาวะฉุกเฉิน DKA หรือ HHNS ตาม CPG ของชมรมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นแห่งประเทศไทย.15
- ให้การรักษาต่อเนื่องด้วยยาฉีดอินซูลินระยะหนึ่งควบคู่กับการรักษาภาวะโรคอ้วน ลดน้ำหนักให้อยู่ ในเกณฑ์ใกล้เคียงปกติให้มากที่สุด หรือประมาณ ร้อยละ 20 ของน้ำหนักเดิม.
- ให้ความรู้เรื่องเบาหวาน อาหารที่เหมาะสม การดูแลตนเองเรื่องการฉีดยา การตรวจน้ำตาลด้วยตนเอง การดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย การแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดสูง-ต่ำ.
- ตรวจภาวะแทรกซ้อน ไข่ขาวในปัสสาวะ ตรวจจอประสาทตา ความดันเลือด และไขมันในเลือด หลังการวินิจฉัยทันที และให้การรักษาร่วมด้วยเมื่อพบว่ามีความผิดปกติ กรณีไม่พบความผิดปกติใดๆ ตรวจซ้ำทุก 1 ปี.
- ส่งตัวผู้ป่วยไปรักษาต่อเนื่องที่คลินิกโรคเบาหวานเพื่อการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม
กรณีที่อายุ < 15 ปี ส่งกุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ.
กรณีที่อายุ > 15 ปี ส่งอายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ.
บทสรุป
กลุ่มอาการเมตาบอลิกและเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น เป็นผลกระทบที่ต่อเนื่องจากโรคอ้วนในเด็ก ที่มีสาเหตุจากพฤติกรรมการบริโภคที่มากเกิน และวิถีชีวิตที่นั่งๆ นอนๆการประเมินเพื่อตรวจภาวะนี้ ปัจจุบันตามเกณฑ์ของ IDF แนะนำเมื่ออายุมากกว่า 10 ปีขึ้นไป. กรณีที่อายุน้อยกว่า 10 ปีให้ตรวจในรายที่มีประวัติครอบครัวชัดเจน และควรตรวจหาสาเหตุ ความผิดปกติที่ตรวจพบและวินิจฉัยแยกโรคความ ผิดปกตินั้นว่าเป็นสาเหตุจากโรคของพันธุกรรมหรือสาเหตุจากความผิดปกติของระบบหัวใจหลอดเลือด เบาหวานชนิดอื่นๆพบในอายุน้อย. การรักษากลุ่มอาการเมตาบอลิกในเด็กและวัยรุ่นมุ่งเน้นการรักษาโรคอ้วน ลดน้ำหนักและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างถาวร การใช้ยารักษาใช้เฉพาะในกรณีที่มีความผิดปกติต่อเนื่องหรือมีอาการของโรคนั้นๆ ชัดเจน.
สุภาวดี พ.บ., รองศาสตราจารย์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
* ขอบคุณข้อมูลจาก : https://www.doctor.or.th/clinic/detail/8940
