การตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตั้งครรภ์นอกมดลูก หมายถึง

การตั้งครรภ์นอกมดลูก หมายถึงการตั้งครรภ์ที่เกิดจากการฝังตัวของไข่ที่ถูกผสมแล้วนอกโพรงมดลูก ร้อยละ 95 เกิดขึ้นที่ท่อนำไข่ นอกจากนั้นอาจพบได้ที่รังไข่ ปากมดลูก และในช่องท้อง อุบัติการ พบประมาณร้อยละ 0.5-0.75 หรือประมาณ 1 : 125 ถึง 1 : 200 ของการคลอดทั้งหมดแต่ในช่วง 10 ปีหลัง พบอุบัติการการตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น 3 เท่า และเป็นสาเหตุทำให้มารดาเสียชีวิตเป็นอันดับที่ 4 ของสาเหตุการเสียชีวิตทั้งหมด แต่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก

สาเหตุ การตั้งครรภ์นอกมดลูก
สาเหตุ การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดได้จากหลายสาเหตุ บางสาเหตุก็พิสูจน์ได้แน่ชัด แต่บางสาเหตุยังหาข้อสนับสนุนได้ไม่เพียงพอ สาเหตุชวนให้เกิด เช่น ความผิดปกติของท่อนำไข่ทำให้เกิดสภาพการณ์ที่ขัดขวางและหน่วงเหนี่ยวมิให้ไข่ที่ถูกผสมแล้วเดินทางเข้าสู่โพรงมดลูกได้ การอักเสบเรื้อรังของท่อนำไข่ มีอุบัติการของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์มากขึ้น

อาการของการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่พบบ่อย (classic symptoms)
อาการของการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่พบบ่อย (classic symptoms) ประกอบไปด้วยอาการปวดท้อง ขาดประจำเดือน และเลือดออกทางช่องคลอด ในภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูกระยะแรกอาจไม่พบอาการใดๆ เมื่อการตั้งครรภ์ดำเนินการต่อไป อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ อาการเจ็บที่ท้องหรือท้องน้อย ซึ่งมักพบในผู้ป่วยเกือบทุกคน ลักษณะของการปวดมักเป็นลักษณะบีบรัดเป็นช่วงๆ อาจจะเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง อาจหายไปหรือปวดอยู่ตลอดเวลา ในกรณีที่มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมากอาจระคายเคืองต่อกระบังลม ทำให้มีการปวดร้าวไปที่หัวไหล่ได้ ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการหน้ามืดคล้ายจะเป็นลม ซึ่งมักพบในระยะที่มีการแตกของท่อนำไข่แล้ว

อาการแสดงอาจพบได้ตั้งแต่ตรวจไม่พบอะไร จนถึงผู้ป่วยมาด้วยภาวะช็อกจากการเสียเลือด มักไม่พบในการตั้งครรภ์นอกมดลูก หรืออาจพบได้เล็กน้อย ซึ่งอาจเกิดจากการกระตุ้นของเลือดในช่องท้อง และมักไม่เกิน 38oC การตรวจพบหน้าท้องโป่งตึง และกดเจ็บ พบในรายที่มีเลือดในช่องท้อง ภาวะกดเจ็บหน้าท้องพบได้บ่อยร้อยละ 50-90 ภาวะเจ็บเมื่อมีการโยกปากมดลูก และภาวะกดเจ็บที่ปีกมดลูกก็เป็นภาวะที่พบได้บ่อยเช่นกัน การตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูก พบได้ 1 ใน 3 ดังนั้นการตรวจไม่พบก้อนจึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้ที่ตัดภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกจากการวินิจฉัย ขนาดของมดลูก อาจโตขึ้นเล็กน้อย มีขนาดนุ่มคล้ายกับการตั้งครรภ์ตามปกติ การตรวจพบมีเลือดออกจากปากมดลูกหรือพบเนื้อเยื่ออาจทำให้คิดว่าเป็นภาวะแท้งจากการตั้งครรภ์ในมดลูกได้

การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคชั้นแรก โดยเฉพาะในกลุ่มที่การไหลเวียนของเลือดยังปกติอยู่ (hemodynamically stable) คือการตรวจการตั้งครรภ์ เนื่องจากประสิทธิภาพของการตรวจการตั้งครรภ์ในปัจจุบันดีขึ้นมาก การตรวจการตั้งครรภ์ในปัสสาวะปัจจุบันมีความไวในการตรวจระดับ hCG ถึง 50 mIU/ml หรือน้อยกว่า และสามารถตรวจได้ภายใน 14 วันหลังการปฏิสนธิ จึงพบว่ากว่าร้อยละ 90 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะมีผลการตรวจการตั้งครรภ์เป็นบวก ถ้าพบผลการตรวจการตั้งครรภ์เป็นลบ (negative) โอกาสที่จะตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นได้ไม่มากนัก การตรวจ b-hCG ในเลือด (serum-b-hCG) สามารถตรวจได้เร็วที่สุดภายหลังการปฏิสนธิ 5 วัน แต่เนื่องจากการตรวจดังกล่าวไม่สามารถตรวจได้ทั่วไป จึงไม่เป็นที่นิยมในกรณีฉุกเฉินสำหรับตรวจหาภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก

ถ้าพบว่าการตรวจการตั้งครรภ์ให้ผลบวกร่วมกับมีอาการทางคลินิกที่บ่งถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูก ขั้นต่อไปต้องศึกษาเพื่อให้ทราบแน่ชัดว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกจริง โดยการตรวจระดับของ b-hCG ซึ่งในการตั้งครรภ์ปกติจะเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 66 เปอร์เซ็นต์ใน 48 ชั่วโมง การที่ระดับ b-hCG ไม่เพิ่มขึ้นดังกล่าวบ่งถึงว่ามีการเจริญผิดปกติของการเติบโตของทารก ทำให้คิดถึงภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูกมากยิ่งขึ้น การตรวจ b-hCG เพียงครั้งเดียวไม่ช่วยในการวินิจฉัยภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก ยกเว้นให้ผลลบ

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasonography) อาจไม่สามารถบ่งถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกอย่างแน่ชัด แต่สามารถบอกได้ว่ามีการตั้งครรภ์ภายในมดลูกหรือไม่ จึงเป็นเครื่องมือที่ช่วยในการวินิจฉัยแยกจากการตั้งครรภ์ภายในมดลูก ยกเว้นภาวะการตั้งครรภ์รวมที่มีการตั้งครรภ์ในมดลูก และการตั้งครรภ์นอกมดลูก (combined pregnancy) ซึ่งพบน้อยมาก การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง สามารถตรวจพบการตั้งครรภ์ภายในมดลูกได้เมื่อระดับ b-hCG สูงถึง 5,000-6,000 mIU/ml ส่วนการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดสามารถพบการตั้งครรภ์ในมดลูกได้เมื่อระดับ b-hCG สูงเพียง 1,500 mIU/ml การตรวจไม่พบการตั้งครรภ์ภายในมดลูกเมื่อระดับ hCG สูงเพียงพอ ทำให้เพิ่มความเชื่อถือของการวินิจฉัยภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตรวจเลือด (CBC) อาจพบว่ามีการลดลงของระดับเลือด (hematocrit) หรือไม่ก็ได้แต่ถ้าค่าเม็ดเลือดขาว (white blood cell count) มากกว่า 20,000 WBC/dl. บ่งถึงว่าน่าจะมีภาวะการติดเชื้อมากกว่าการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การส่องกล้องตรวจทางหน้าท้อง (laparoscopy) พบว่าให้ผลตรวจที่แน่นอนที่สุด มีโอกาสผิดพลาดได้เพียง 2-5 เปอร์เซ็นต์ เนื่องจากเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกในระยะแรก ซึ่งยังไม่สามารถเห็นภาวะผิดปกติของท่อนำไข่ได้ (false-negative) อย่างไรก็ตามอาจพบผลบวกผิดพลาด (false-positive) จากภาวะเลือดออกในท่อไข่

การวินิจฉัยอย่างรวดเร็วและถูกต้องย่อมลดอัตราเสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์ และลดอัตราตายลง พบว่าการตายของภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูกเกินกว่าครึ่งเกิดจากการวินิจฉัยล่าช้าหรือวินิจฉัยผิด ดังนั้นหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกรายที่มาพบแพทย์ด้วยภาวะปวดท้อง มีเลือดออกทางช่องคลอด และหรือมีภาวะขาดประจำเดือน ควรต้องนึกถึงภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูกไว้ในอันดับต้นๆ ของการวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะอื่นๆ ที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากการตั้งครรภ์นอกมดลูก คือ
1.โรคแทรกของการตั้งครรภ์ในมดลูก เช่นการแท้งบุตร
2.โรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่การตั้งครรภ์ เช่น ปีกมดลูกอักเสบ มีการแตกของไข่ หรือมีการบิดหมุนของปีกมดลูก 3.ภาวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่โรคทางนรีเวช เช่น กระเพาะลำไส้อักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ เป็นต้น

การรักษาภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก
การรักษาภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยทั่วไป คือ วิธีการผ่าตัด salpingectomy นอกจากนี้ยังมีวิธีการผ่าตัดแบบประคับประคอง (conservative surgery) ซึ่งสามารถเก็บรักษาท่อนำไข่ส่วนที่ดีไว้ อีกทั้งเป็นการลดความเสี่ยงต่อการผ่าตัดและระยะเวลาพักรักษาตัวภายในโรงพยาบาลน้อยกว่า การรักษาดังกล่าวเป็นการตัดท่อนำไข่ส่วนที่ท้องนอกมดลูกออก โดยหวังว่าภายหลังจากแผลหายแล้วสามารถนำกลับมาต่อใหม่ได้ ในผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น ก้อนมีขนาดเล็ก ยังไม่แตก และระบบการไหลเวียนโลหิตยังปกติอยู่ อาจให้การรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด ประกอบด้วยการเฝ้าระวังดูอาการ (expectant management) และการให้ยา (Methotrexate) ซึ่งวิธีบริหารยา ให้ได้ทั้งรูปกิน ฉีดเข้ากล้าม เข้าเส้นเลือด และฉีดเข้าจุดที่ตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยตรงมักทำให้รายที่ขนาดของก้อนน้อยกว่า 3.5 ซ.ม. และไม่พบหัวใจเด็กเต้นจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ภายหลังการรักษาโดยวิธีประคับประคอง หรือวิธีที่ไม่ใช้การผ่าตัด ต้องติดตามการรักษาโดยการตรวจระดับ b-hCG ในเลือด และทำการผ่าตัดถ้าระดับของฮอร์โมนไม่ลดลง

ภาวะการเจริญพันธุ์หลังการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่มาก่อนมีโอกาสที่จะมีการตั้งครรภ์ที่ปกติในครรภ์ต่อไปได้น้อย สตรีที่ตั้งครรภ์ครั้งแรกแล้วเกิดเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปมีถึงร้อยละ 70 ที่ไม่สามารถจะมีครรภ์ได้ถึงครบกำหนด โดยที่ร้อยละ 10-30 ของสตรีดังกล่าวจะเกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำอีก สาเหตุที่ทำให้เกิดปัญหาดังกล่าวอาจเกิดจากท่อนำไข่ที่เหลืออยู่ไม่ดี หรือเกิดจากเลือดที่เหลืออยู่ในช่องท้อง หรือมีการอักเสบภายหลังการผ่าตัด ทำให้มีพังผืดยึดติดท่อนำไข่ได้

การพยากรณ์โรค ผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากโรคนี้มักเกิดจากการล่าช้าของการวินิจฉัย หรือเพราะไม่ระแวงสงสัยโรคนี้ ทำให้เกิดการเสียเลือดมากจนไม่สามารถแก้ไขได้ทัน ในบางรายอาจจะมีการแตกของท่อนำไข่ได้ช้า แต่ถ้าแตกแล้วเลือดจะออกได้มาก อาจจะตายได้ในเวลาอันสั้น เป็นชั่วโมงก่อนมาถึงโรงพยาบาล

ปัจจุบันการวินิจฉัยโรคทำได้รวดเร็วและถูกต้องยิ่งขึ้น เพราะมีเครื่องมือและวิธีการที่ทันสมัยในการวินิจฉัย ความพร้อมในการให้เลือด ความสามารถของแพทย์ผู้รักษา ย่อมทำให้อัตราตายจากโรคนี้ลดลงได้มาก

ศ.พ.ญ.ชวนชม สกนธวัฒน์
ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

* ขอบคุณข้อมูลจาก : http://www.rtcog.or.th/html/articles_details.php?id=14