Make Appointment

ข้อไหล่เสื่อม ชนิดปฐมภูมิ (Primary Glenohumeral Osteoarthritis)

17 Apr 2019 เปิดอ่าน 633

..ผศ.นพ.ณัฏฐา กุลกำม์ธร

นพ.ธนวรรธน์ ฟองศรี

นพ.นฤเบศ รุ่งรัตนวิไล

 

อุบัติการณ์

ภาวะข้อไหล่เสื่อมชนิดปฐมภูมิหรือ Primary glenohumeral osteoarthritis (GHOA) มักพบในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี1 โดยสัมพันธ์กับอายุที่มากขึ้น2 เช่นเดียวกับภาวะข้อเสื่อมที่พบในข้ออื่นๆ ของร่างกาย และพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย2 จากการสำรวจในแผ่นภาพรังสีของผู้ป่วยในอายุมากกว่า 60 ปี และ ร่างผู้บริจาคที่มีอายุมากกว่า 60 ปี พบว่ามี GHOA 32.8%

จากการทำแบบสอบถามพบว่า 2 ใน 3 ของประชากรจะมีอาการปวดข้อไหล่อย่างน้อย 1 ครั้งในช่วงชีวิต3 เป็นสาเหตุของการปวดและสูญเสียความสามารถได้ตั้งแต่ 4% ถึง 26%4,5 ในสหราชอาณาจักรรายงานว่าปัญหาทางข้อไหล่พบเป็น 14% ของผู้ที่เข้ารับการรักษา6 และ ข้อไหล่เป็นสาเหตุของอาการปวดได้ 4%-5%4,7 ในสหรัฐอเมริการายงานการเข้ารับการรักษาด้วยปวดไหล่ จำนวน 4.5 ล้านครั้ง คิดเป็น 2.4% ของการเข้ารับการรักษาทั้งหมด8,9 ทั้งนี้ GHOA เป็นข้อบ่งชี้ที่ได้รับการวินิจฉัยมากที่สุดในการผ่าตัดทำ Total shoulder arthroplasty (TSA)10

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการปวดไหล่ได้แก่ Rotator cuff tear (RCT)11 โดยมีรายงานการ พบ GHOA ร่วมกับ RCT ได้ 8%-9%12,13 ซึ่งเป็นข้อมูลและปัจจัยสำคัญในการวางแผนการรักษา

 

พยาธิกำเนิด

สาเหตุของการเกิด GHOA ยังทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่าเกิดจากหลายปัจจัย14 โดยคำอธิบายทางกายวิภาคและกลศาสตร์ถูกนำมาใช้มากที่สุด มีการอธิบายว่า GHOA เกิดจากภาวะ chronic mechanical overlad16,17,18 เช่นเดียวกับการเกิดภาวะข้อเสื่อมในกระดูกสันหลังและข้อเข่า16,18,19,20,21 ซึ่งจะตามมาด้วยการเกิด biomechanical breakdown ของผิวข้อ ไปจนถึงกระดูกและส่วนประกอบภายในข้อทั้งหมด22

นอกจากนี้ยังมีการอธิบายถึทางกายวิภาคว่า glenoid ที่มี retroversion มากเกินไปจะทำให้เกิด eccentric load ของ glenohumeral joint (GHJ) และเกิดความไม่มั่นคงเกิด posterior subluxation ของ humeral head และเกิดภาวะข้อเสื่อมตามมาในที่สุด23,24

 

การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

ผู้ป่วย GHOA จะมาด้วยปัญหาปวดไหล่และอาจจะมีปัญหาข้อไหล่ติดขยับได้น้อยลงทำให้ความสามารถในใช้งานลดลงการซักประวัติและการตรวจร่างกายจะเป็นการประเมินเบื้องต้นเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคก่อนส่งการตรวจพิเศษอื่นๆต่อไป

การวินิจฉัยแยกโรคในอาการปวดไหล่ (ตารางที่ 1) ได้แก่ GHOA, RCT, Cuff tear artrhopathy   (CTA), Inflammatory arthritis, Osteonecrosis (ON), Posttraumatic osteoarthritis, Postarthroscopic chondrolysis, Primary adhesive capsulitis และ Calcific tendinitis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pastedGraphic.png

 

ในแต่ละภาวะจะมีช่วงอายุของผู้ป่วยที่พบได้บ่อย ดังนั้นอายุของผู้ป่วยสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้นได้ เช่น GHOA และ CTA จะพบในผู้ป่วยสูงอายุ ซึ่งมักจะอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป ตามที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น  สำหรับ inflammatory arthritis และ primary adhesive capsulitis มักจะพบในผู้ป่วยอายุ 40-60 ปี นอกจากนี้ ประวัติส่วนตัวอื่นๆ จะช่วยให้แนวทางการวินิจฉัยชัดเจนขึ้น เช่น ประวัติอุบัติเหตุบริเวณข้อไหล่ ต้องวินิจฉัยแยกโรค RCT จากอุบติเหตุ หรือ posttraumatic arthritis ไว้ หากเคยมีประวัติผ่าตัดโดยการส่อง กล้องข้อไหล่ ต้องวินิจฉัยแยกโรค postarthroscopic chondrolysis และหากผู้ป่วยมีอาการปวดข้ออื่นๆ ร่วมด้วย มีอาการปวดมากกว่า 1 ข้อ ร่วมกับมีภาวะข้อติดตอนเช้า ต้องวินิจฉัยแยกโรค inflammatory arthritis เช่น Rheumatoid arthritis และ Systemic lupus erythematosus

ระยะเวลาของอาการปวดจะช่วยแบ่งกลุ่มโรคที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคได้ (ตารางที่ 2) โดย GHOA, RCT, CTA และ ON อาจมีอาการปวดมาเป็นระยะเวลาหลายเดือนถึงหลายปีก่อนจะมาพบแพทย์สำหรับ primary adhesive capsulitis, RA และ SLE  ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์เร็วกว่า โดยอาจปวดเป็นระยะเวลาสัปดาห์ถึงเดือน และ สำหรับผู้ป่วย calcific tendinitis ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์เร็วมาก เนื่องจากอาการปวดจะรวดเร็วและรุน  แรงกว่า

 

 

 

Onset

Differential diagnosis

Chronic (months to years)

GHOA, RCT, CTA, ON

Chronic (week to months)

Primary adhesive capsulitis, RA, SLE

Acute

Calcific tendinitis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ผู้ป่วยที่มีปัญหาปวดไหล่ นอกจากอาการปวดแล้ว อาจมีปัญหาพิสัยการเคลื่อนไหว (Range of motion, ROM) ที่ลดลงด้วย (ตารางที่ 3) ซึ่งต้องประเมินว่า ROM ที่ลดลง เกิดจากอาการปวด เกิดจากข้อติด หรือ เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ โดย GHOA จะมีอาการปวดร่วมกับการลดลงของ ROM จากภาวะข้อติด ทำให้ตรวจพบการลดลงทั้ง active ROM (AROM) และ passive ROM (PROM) ซึ่งจะตรวจพบลักษณะนี้ได้ในภาวะ primary adhesive capsulitis เช่นกัน หากผู้ป่วยมี ROM ที่ลดลงจากการ อ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ซึ่งจะตรวจพบการลดลงของ AROM แต่ PROM จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ ต้องวินิจฉัยแยกโรค RCT, CTA และ Cervical spondylotic radiculopathy หรือ myelopathy (CSR or CSM) แต่หากผู้ป่วยตรวจพบการลดลงของ AROM จากอาการปวด ต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ที่ไม่ทำให้ข้อไหล่ติดหรืออ่อนแรง

 

ตารางที่ 3 การวินิจฉัยแยกโรคตามพิสัยการเคลื่อนไหว

 

Cause of limited ROM

AROM

PROM

Differential diagnosis

Stiffness

Limited

Limited

GHOA, Primary adhesive capsulitis

Weakness

Limited

Full

RCT, CTA, CSR or CSM

Pain

Limited

Full

Inflammatory arthritis, Calcific tendinitis, RA, SLE

 

 

 

 

 

 

การตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มีอาการปวด เป็นไปตามระบบ การดู การคลำ การขยับ การวัดกำลังกล้ามเนื้อ และ special test โดยการดู หากสังเกตพบ rotator cuff muscle hypotrophy ต้องวินิจฉัยแยกโรค RCT หรือ CTA หากตรวจพบแผลเป็นบ่งถึงอุบัติเหตุในอดีต หรือ พบแผลเป็นจากการผ่าตัดหรือการผ่าตัดส่องกล้อง ต้องวินิจฉัยแยกโรค posttraumatic arthritis หรือ postarthroscopic chondrolysis สำหรับภาวะ GHOA มักไม่สังเกตพบสิ่งผิดปกติ

การคลำเพื่อหาจุดกดเจ็บจะช่วยวินิจฉัยแยกโรคจากตำแหน่งจุดกดเจ็บได้โดย GHOA มักตรวจไม่พบจุดกดเจ็บที่เฉพาะเจาะจงและการขยับเพื่อตรวจ ROM ได้กล่าวไปแล้วข้างต้นสำหรับการตรวจกำลังกล้ามเนื้อในภาวะ GHOA มักตรวจไม่พบการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อยกเว้นมี RCT ร่วมด้วยนอกจากนี้อาจต้องตรวจกำลังขอกล้ามเนื้อนอกข้อไหล่เมื่อสงสัยภาวะ CSR หรือ CSM

การตรวจ special test เพื่อตรวจหาสาเหตุของอาการปวดเช่น Impingement syndrome หรือ Biceps tendinitis) เป็นต้นและอาจตรวจข้ออื่นๆร่วมด้วยหากผู้ป่วยให้ประวัติปวดข้อหลายข้อเพื่อวินิจฉัยแยกโรค RA และ SLE

 

การตรวจพิเศษทางรังสีวิทยา

การตรวจทางรังสีวิทยาเบื้องต้นส่งเป็นแผ่นภาพรังสีในท่า AP, Transcapular Y และ Transaxillary ในกรณีที่เป็น GHOA ระยะท้ายจะตรวจพบความผิดปกติของผิวข้อชัดเจนแต่ในระยะเริ่มต้นอาจตรวจพบความผิดเพียงเล็กน้อยหรืออาจตรวจพบว่าเริ่มว่ามี posterior subluxation ของ humeral head

Gerber C. และคณะรายงานการวัดค่า Critical Shoulder Angle (CSA) ในปี 201325 ซึ่งวัดในแผ่นภาพรังสีท่า AP โดยวัดมุมระหว่างเส้นที่ลากจากขอบบนและขอบล่างของ glenoid และ เส้นที่ลากจากขอบล่างของ glenoid ไปถึง lateral border ของ acromion (รูปที่ 1) โดยคณะผู้วิจัยพบว่า CSA ที่น้อยกว่า 30° สัมพันธ์กับภาวะ GHOA และ CSA ที่มากกว่า 35° จะสัมพันธ์กับภาวะ RCT นอกจากนี้ ยังมีการศึกษากลุ่มผู้ป่วย CTA พบว่าจะมี glenoid inclincation ที่สูงกว่ากลุ่มผู้ป่วย GHOA และ กลุ่มคนปกติ26 ซึ่งมีการศึกษาพบว่าหาก CSA มีค่าลดลง จะมีแรงกระทำต่อ GHJ มากขึ้น14 โดยในผู้ป่วย GHOA ร่วมกับ CTA จะมีค่า CSA มากกว่าผู้ป่วยที่มี GHOA เพียงอย่างเดียว27 ทั้งนี้ การนำค่า CSA ไปใช้ต่อ พบว่ามีความหลากหลายในการแปลผล มีทั้งรายงานว่าสามารถช่วยประเมินผู้ป่วยได้ดี28 และ มีรายงานว่าไม่สามารถใช้ประเมินผู้ป่วยได้29

นอกจากนี้ยังมีการรายงานการวัดค่า Acromioglenoid Angle (AGA)30 (รูปที่ 1) ในการประเมินภาวะผิดปกติของหัวไหล่ ซึ่งวัดมุมระหว่างเส้นที่ลากจากขอบบนและขอบล่างของ glenoid และ เส้นที่ลากจากขอบล่างของ จุดกึ่งกลางของเส้นแรก ไปถึงขอบ lateral border ของ acromion โดยพบว่า ค่าเฉลี่ยของ AGA ในกลุ่มคนปกติเท่ากับ 51 องศา ในผู้ป่วย GHOA เท่ากับ 45 องศา และ ผู้ป่วย RCT เท่ากับ 53 องศา

สำหรับการประเมิน posterior subluxation ของ humeral head นั้น Gerber C. และคณะรายงานการวัดค่า Glenohumeral subluxation index31 (รูปที่ 1) โดยวัดใน axial plane จากแผ่นภาพรังสี Bernageau view ซึ่งจะระบุเป็นเปอร์เซ็นต์ของ humeral head เทียบกับแนวกึ่งกลาง glenoid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ในกรณีที่ภาวะ GHOA มีการดำเนินโรคไปถึงระยะท้าย จะตรวจพบความผิดปกติที่ชัดเจนของผิวข้อ GHJ ได้แก่ glenoid bone loss โดยจะมี posterior bone loss เป็นหลัก ทั้งนี้ พบว่าแต่ละภาวะของหัวไหล่จะมีลักษณะ bone loss ของ glenoid ที่ค่อนข้างจำเพาะ ซึ่ง Walch G. และคณะ32 ได้ทำการแบ่งลักษณะของ glenoid bone loss ออกตามตำแหน่งของ bone loss ใน axial plane (รูปที่ 2) โดย Type A คือ central bone loss และ Type B คือ posterior bone loss  สำหรับ Type C จะมี dysplasia ด้าน posterior ของ glenoid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

แม้ว่า GHOA จะสามารถพบ glenoid bone loss ได้ทุกลักษณะแต่มักพบเป็น Walch B ซึ่งในการรายงานครั้งแรก Walch G. และคณะได้แบ่ง Walch B ออกเป็น B1 และ B2 โดย B2 จะพบลักษณะ biconcave glenoid ประกอบด้วย paleoglenoid และ neoglenoid ซึ่งเป็นข้อมูลสำคัญในการวางแผนผ่าตัดโดยเฉพาะการผ่าตัดทำ arthroplasty

ต่อมามีการนิยาม Walch type B0 และ B3 เพิ่มเติมโดย Walch type B0 นั้น Walch G. และคณะ31 นิยามว่า เป็นภาวะที่มี static posterior subluxation โดยที่ยังไม่เกิดภาวะ osteoarthritis และมีการนิยามภาวะ Preosteoarthritic posterior subluxation of humeral head (PPSHH) ขึ้น ซึ่งเชื่อว่า Walch B0 เป็นภาวะผิดปกติที่ช่วงแรกอาจเป็นแบบ dynamic และเกิดการดำเนินโรคจนต่อมากกลายเป็น static จนกระทั่งนำไปสู่การเกิด posterior glenoid erosion ในที่สุด ดังนั้นการตรวจพบลักษณะ Walch B0 ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น การพิจารณาทำ glenoid osteotomy อาจจะได้ประโยชน์ช่วยหยุดการดำเนินโรคไปสู่ GHOA ได้33

 

 

สำหรับ Walch type B3 รายงานโดย Iannotti P. และคณะ34  ซึ่งให้นิยามว่า เมื่อเทียบกับ Walch B2 แล้ว Walch B3 จะมี retroversion ของ neoglenoid ที่มากกว่า แต่ retroversion ของ paleoglenoid จะปกติ ร่วมกับมี central bone loss และ posterior bone loss ที่มากกว่า ซึ่งขณะนั้นเชื่อว่าอาจจะทำให้ผลการรักษามีความแตกต่างกับ Walch type B2 ต่อมามีการศึกษาพบว่า Walch B3 ไม่ได้มีผลการรักษาที่ด้อยไปกว่า Walch B235 นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาพบว่า Walch B3 ไม่ได้เกิดจากการดำเนินโรคที่รุนแรงต่อเนื่องมากจาก Walch B235

นอกจากนี้ยังมีการนิยาม Walch C2 และ Walch D เพิ่มเติมโดย Walch type C234 จะมีภาวะ glenoid dysplasia ร่วมกับ retroversion ที่มากขึ้นของทั้ง paleoglenoid และ neoglenoid เกิดจากการ มี posterior glenoid bone loss เพิ่มขึ้นจาก Walch C เดิม สำหรับ Walch D36 เป็น การเกิด osteoarthritis ที่ glenoid มีลักษณะเป็น anteversion หรือมี anterior subluxation ของ humeral head

แม้ว่า Walch A จะสัมพันธ์กับ inflammatory osteoarthritis37 แต่ GHOA ก็สามารถพบ Walch A ได้เช่นกัน โดยมีการศึกษาพบว่า GHOA ที่มี Walch A จะไม่มีการดำเนินโรคที่ตามระยะเวลาที่ผ่านไป แตกต่างจาก Walch B ที่จะมีการดำเนินโรคมากขึ้นตามระยะเวลา38 นอกจากนี้ยังพบว่า Walch A จะมี fatty infiltration ของ rotator cuff น้อยกว่า Walch B39 ทั้งนี้ หากผู้ป่วยมี RCT  ร่วมด้วย อาจตรวจพบ superior glenoid bone loss

การประเมิน glenoid bone loss มีความสำคัญต่อการวางแผนการรักษา40 มีรายงานว่า การรักษา GHOA ที่มี Walch B2 และ C ด้วยการทำ Comprehensive Arthroscopic Management (CAM) มักได้ผลไม่ดี41 และหากทำการรักษาด้วย arthroplasty จำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องประเมิน glenoid bone loss เพื่อวางแผนในการทำ soft tissue balancing และ การวาง glenoid implant นอกจากนี้ ยังมีรายงานว่าลักษณะของ glenoid จะสัมพันธ์กับ ผลการรักษา และ survival rate ของ glenoid implant เนื่องจาก glenoid bone loss ที่เพิ่มขึ้น จะมีโอกาสทำให้เกิด rocking horse effect ที่ glenoid implant ได้มากขึ้น32

การประเมิน glenoid bone loss ตาม Walch classification พบว่ามี inter-rater ที่ดีโดยการประเมินโดย CT จะมี inter-rater ที่ดีกว่าการประเมินด้วย film หรือ MRI42,43

การประเมินความผิดปกติ humeral head นั้น Habermeyer P. และคณะ44 รายงานการนำ Samilson-Prieto classification for dislocation arthropathy มาใช้ โดยแบ่ง humeral head ออกเป็น 2 แบบ คือ type A มีลักษณะ spherical humeral head และ type B มีลักษณะ aspherical humeral head และแยกขนาดของ osteophyte ออกเป็นระดับ 1-4 โดยมี osteophyte ขนาด น้อยกว่า 3 มม., 3-6 มม., 7-12 มม. และ ตั้งแต่ 13 มม. ขึ้นไป

การทำ CT จะทำเพื่อประเมินลักษณะของ glenoid เพื่อวางแผนผ่าตัดทำ arthroplasty โดยการประเมิน version ของ glenoid ด้วย CT axial plane ใน cut ที่อยู่ต่ำกว่าระดับของ coracoid ลงไป 1 cut โดยวัดมุมระหว่างเส้นที่ลากจากขอบหน้าและขอบหลังของ glenoid rim และเส้นที่ลากจากจุดกึ่งกลางของเส้นแรกไปยัง medial border ของ scapular เรียกว่า Friedman line45 ในกรณีที่มี glenoid bone loss เป็นแบบ Walch B2 ซึ่งมีทั้ง paleoglenoid และ neoglenoid แนะนำให้ใช้ intermediate glenoid คือ เส้นที่ลากจากขอบหน้าและขอบหลังของ glenoid ตามการศึกษาของ Rouleu DM. และคณะ46 (รูปที่ 3) สำหรับการทำ MRI จะใช้เพื่อประเมินหา RCT ที่อาจพบร่วมในผู้ป่วย GHOA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

การวางแผนการผ่าตัด arthroplasty จะต้องประเมิน inclination ของ glenoid ด้วย เพื่อให้ได้ตำแหน่งของ glenoid 

implant ที่เหมาะสม โดยมีการวัด alpha angle, beta angle และ gamma angle  ใน AP view ตามการศึกษาของ Maurer A. และคณะ47 (รูปที่ 4) ซึ่งแนะนำให้ใช้ beta angle เนื่องจากถูกรบกวนจากหมุนของ glenoid ใน plane ต่างๆ น้อยที่สุด โดย beta angle เป็นการวัดมุมระหว่างเส้นที่ลากตามแนว floor of supraspinatus fossa และ เส้นที่ลากระหว่างขอบบนและขอบล่างของ glenoid ทั้งนี้พบว่า beta angle จะเป็นการประเมิน global inclination ซึ่งหากผ่าตัดรักษาด้วย reverse shoulder arthroplasty จะต้องให้ความสำคัญกับ inferior glenoid inclincation มากกว่า เนื่องจาก glenoid base plate จะวางอยู่บริเวณ 2 ใน 3 ล่างของ glenoid เท่านั้น โดย Boileau P. และคณะ แนะนำให้วัดด้วย reverse shoulder angle37  (รูปที่ 4) ซึ่งจะหลีกเลี่ยงการประเมิน inclination บริเวณ baseplate-glenoid interface ที่ผิดพลาดได้ และ การวัด maximum glenoid depth วัดด้วยวิธีของ Hill and Norris48 โดยลากเส้นระหว่างขอบหน้าและขอบหลังของ paleoglenoid และวัดจากความลึกที่สุดของ glenoid มาตั้งฉากกับเส้นแรก (รูปที่ 3)

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

มีการศึกษาพบว่า humeral head ที่ผิดปกติมากขึ้นจะมีความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของฝั่ง glenoid ด้วย49 โดยพบว่า humeral head ที่มี Samilson-Prieto classification สูงขึ้น ทางฝั่ง glenoid จะมี beta angle ที่มากขึ้นด้วย แต่จะไม่สัมพันธ์กับค่า CSA

 

การรักษา

เริ่มจากการให้ข้อมูลทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแล เกี่ยวกับ การวินิจฉัย การดำเนินโรค  ข้อดีข้อเสียของทางเลือกต่างๆ เนื่องจากอาการของข้อไหล่เสื่อมจะค่อยเป็นค่อยไป จึงควรเริ่มด้วยการรักษาแบบประคับประคองก่อน เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจอาการและการดำเนินโรคของตนเอง ตลอดจนฝึกการทำกายภาพบำบัดหากว่าต้องผ่าตัดในอนาคต

การรักษาแบบประคับประคอง

การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตและการออกกำลังกาย

แนะนำให้ผู้ป่วยโรคข้อไหล่เสื่อมปฐมภูมิลดการใช้งานหรือปรับเปลี่ยนการใช้ชีวิตโดยเลี่ยงการออกแรงแบบผลักดันการกระแทกเช่นงานช่างงานเกษตรกรรมที่อาจทำให้อาการปวดกำเริบได้การออกกำลังกายบางประเภทสามารถทำได้อาทิเช่นการว่ายน้ำโยคะหรือการออกกำลังแบบแอโรบิคนอกจากนี้ควรงดการสูบบุหรี่เครื่องดื่มแอลกอฮอล์และควบคุมน้ำหนักให้ BMI < 25 

เนื่องจากภาวะข้อไหล่เสื่อมปฐมภูมิมักมีอาการข้อไหล่ติดจากการหดรั้งของเยื่อหุ้มข้อและกล้ามเนื้อรอบหัวไหล่รวมถึงอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff และกล้ามเนื้อ deltoid จากการที่ไม่ได้ใช้งานเป็นเวลานานดังนั้นการทำกายภาพและการออกกำลังข้อไหล่จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำงานของข้อไหล่ให้ดีขึ้นด้วยการเพิ่มพิสัยการขยับของข้อการยืดเหยียดและการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อต่างๆ

การยืดเหยียดควรทำช้าๆและค้างไว้ประมาณ 2 นาทีเพื่อให้กล้ามเนื้อและเยื่อหุ้มข้อมีการคลายตัวในขณะที่การยืดด้วยความรุนแรงกลับทำให้มีการเคลื่อนของผิวข้อมากเกินไปรวมถึงเร่งการสึกของข้อให้เร็วขึ้น

การเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อควรทำด้วยความนุ่มนวลด้วยแรงต้านที่พอเหมาะให้สามารถทำได้ติดต่อกัน 20 ครั้งโดยไม่เกิดอาการล้าจนเกินไปเน้นการออกกำลังเพื่อช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อยกแขน (Forward flexion) และหมุนแขนออกนอก (External rotation) ซึ่งมักจะอ่อนแรงในผู้ป่วยกลุ่มนี้

การใช้ยา

ในการรักษาผู้ป่วยข้อเสื่อมโดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์(NSAIDs) และยาแก้ปวดร่วมกับการทำกายภาพแต่ต้องเฝ้าระวังภาวะข้างเคียงจากการใช้ยาเป็นเวลานานส่วนการใช้ยาในกลุ่ม Chondroitin sulfate และ Glucosamine นั้นยังไม่พบหลักฐานว่าช่วยลดหรือชะลออาการของข้อไหล่เสื่อม

การใช้ยาฉีด

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประโยชน์ของการใช้สเตียรอยด์แบบฉีดเข้าข้อ50 แม้ว่าอาจบรรเทาอาการปวดในระยะสั้นได้ประมาณ 1 เดือนซึ่งอาจใช้สำหรับเป็นการรักษาเพื่อช่วยวินิจฉัย(Diagnostic test) เช่นเดียวกับการใช้ viscosupplement แบบฉีดเข้าข้อไหล่ แม้จะมีรายงานเกี่ยวกับประโยชน์ในระยะสั้นโดย Blaine และคณะ51  ทำวิจัย RCT เทียบการใช้นำเกลือฉีดข้อไหล่กับการใช้ sodium hyaluronate กลุ่มตัวอย่าง 398 คนภาวะข้อไหล่เสื่อม ซึ่งผลพบว่ากลุ่มที่ฉีด sodium hyaluronate มีค่า VAS ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่ 7 และ 26 สัปดาห์ แต่ไม่มีรายงานผลระยะยาว 

 

การผ่าตัด 

พิจารณารักษาด้วยการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีปัญหาจากอาการปวดหรือจากการลดลงของการใช้งานที่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตแม้ว่าจะพยายามรักษาด้วยวิธีการประคับประคองมาแล้วก็ตามโดยให้ความสำคัญกับปัจจัยแวดล้อมอื่นนอกเหนือจากตัวโรคด้วยอาทิเช่นความสามารถในการดูแลตัวเองความเข้าใจในตัวโรคมีแรงกระตุ้นที่ดีในการทำกายภาพหรือรักษาต่อเนื่องทั้งนี้พึงเปรียบเทียบประโยชน์และความเสี่ยงจากการผ่าตัดรวมถึงต้นทุนต่างๆก่อนพิจารณารักษาผ่าตัด

การส่องกล้องข้อไหล่

เนื่องจากการเสื่อมของข้อไหล่เป็นภาวะที่ข้อไหล่มีการอักเสบผิวข้อมีการสึกหรอถูกทำลายการส่องกล้องที่มุ่งหวังจะล้างข้อไหล่เพื่อลดการอักเสบจึงไม่สามารถทำให้อาการของโรคและการใช้งานข้อไหล่ดีขึ้นแม้ว่าการนำกระดูกที่งอกหรือผิวข้อที่หลุดร่อนออกอาจทำให้การเคลื่อนไหวของไหล่ดีขึ้นหากมีขนาดใหญ่ดังนั้นการส่องกล้องข้อไหล่จึงเลือกใช้ในรายที่มุ่งหวังจะรักษาพยาธิสภาพที่เป็นต้นเหตุให้ปวดหรือขัดขวางการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ชัดเจนหรือรักษาพยาธิสภาพร่วมในข้อไหล่เช่นการอักเสบของข้อ acromioclavicular sหรือการอักเสบของเส้นเอ็น biceps เป็นต้นโดยได้ผลที่น่าพอใจสำหรับระยะแรกเริ่มของโรคที่การสึกของผิวข้อมีเฉพาะด้าน humerus หรือมีทั้งสองฝั่งไม่มากนัก

จาก systematic review ปัจจุบันพบว่าไม่มีหลักฐานเพียงพอในการสนับสนุนการส่องกล้องข้อไหล่ทุกรายในผู้ป่วยข้อไหล่เสื่อม52   ในขณะที่การทำ micro fracture นั้นได้ประโยชน์เพียงเล็กน้อย แม้จะเลือกทำในรายที่มี small localized defect บริเวณ humerus หรือฝั่ง glenoid53,54

จากการศึกษาและทบทวนวรรณกรรมของ Peter J. Millet และคณะ55 แนะนำการส่องกล้องข้อไหล่สำหรับรักษาภาวะข้อไหล่เสื่อมเฉพาะในรายที่อายุน้อย มีอาการมากและตั้งใจยืดระยะเวลาในการเปลี่ยนข้อไหล่เทียม

การเชื่อมข้อไหล่

การเชื่อมข้อไหล่มีบทบาทเป็นทางเลือกในการรักษาข้อไหล่ติดเชื้อรุนแรงหรือพยาธิสภาพของผิวข้อไหล่ร่วมกับมีกล้ามเนื้อรอบข้อไหล่และกล้ามเนื้อ deltoid บกพร่องซึ่งโดยทั่วไปจะทำในรายต่อไปนี้ 1) การอ่อนแรงอย่างรุนแรงและถาวรของกล้ามเนื้อ rotator cuff และกล้ามเนื้อ deltoid 2) กล้ามเนื้อรอบสะบักทำงานได้ดี (Trapezius, Levator scapulae, Pectoralis, Serratus anterior, and Rhomboids) และ 3) มีกระดูก glenoid และกระดูก humerus เพียงพอในการเชื่อมข้อ 

ผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยการเชื่อมข้อไหล่ควรเข้าใจข้อมูลรวมถึงความเสี่ยงต่างๆต่อไปนี้ 1) โอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆเช่นกระดูกแขนส่วนถัดจากการเชื่อมข้อไหล่อาจหักได้การลดลงอย่างมากของพิสัยการเคลื่อนไหวมีโอกาสผ่าตัดหลายครั้งหากการเชื่อมข้อไม่สำเร็จ

การใช้พิสัยข้อไหล่ที่เหมาะสำหรับกิจวัตรประจำวันแนะนำให้เชื่อมข้อไหล่ในท่า Flexion 15 องศา Abduction 15 องศาและ Internal rotation 45 องศาและหลีกเลี่ยงการเชื่อมไหล่ในท่า Neutral หรือ External rotation เพราะจะมีผลต่อการทานอาหารและการดูแลสุขอนามัย

 

pastedGraphic_1.png

แผนภาพที่ 1 : แนวทางในการตัดสินในเลือกการรักษาด้วยการส่องกล้องในผู้ป่วยข้อไหล่เสื่อม (ดัดแปลงจาก P. Millet, E. Fritz, S. Frangiamore and S. Mannava, "Arthroscopic Management of Glenohumeral Arthritis: A Joint Preservation Approach.," J Am Acad Orthop Surg, vol. 26, no. 21, pp. 745-752, 2018.)

 

ตารางที่ 4 ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการส่องกล้องข้อไหล่ รักษาภาวะข้อไหล่เสื่อม (ดัดแปลงจาก P. Millet, E. Fritz, S. Frangiamore and S. Mannava, "Arthroscopic Management of Glenohumeral Arthritis: A Joint Preservation Approach.," J Am Acad Orthop Surg, vol. 26, no. 21, pp. 745-752, 2018.)

 

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการส่องกล้องข้อไหล่รักษาภาวะข้อไหล่เสื่อม

ข้อบ่งชี้

  • Advanced Symptomatic Glenohumeral osteoarthritis
  • อายุ < 50 ปี
  • Active patient
  • Desire for joint preservation
  • Failed non-surgical management

ข้อห้าม

  • Mild Glenohumeral osteoarthritis
  • Non-surgical not yet attempted
  • Incongruous joint space and severe deformity
  • Inflammatory Glenohumeral arthritis

 

 

 

 

 

การเปลี่ยนข้อไหล่เทียม

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพและได้รับความนิยมมากขึ้นในการดูแลภาวะข้อไหล่เสื่อมปฐมภูมิเนื่องจากลดอาการปวดการใช้ข้อไหล่ดีขึ้นเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีให้ผู้ป่วย56,57  แต่มีข้อพิจารณาก่อนการตัดสินใจผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม รวมถึงชนิดของข้อเทียมประเภทต่างๆ โดยควรทบทวนในประเด็นดังนี้ 1) ตัวโรคและภาวะข้อไหล่โดยรวม เพื่อให้การเปลี่ยนข้อเทียมได้ประโยชน์สูงสุด  2)ตัวผู้ป่วย สุขภาพโดยรวม มีการบาดเจ็บของแขนอีกข้างหรือขาทำให้ต้องใช้แขนในลักษณะค้ำยันหรือไม่ ซึ่งอาจทำให้อายุการใช้งานของข้อเทียมสั้นลง 3)ตัวผู้ผ่าตัด มีประสบการณ์ในการผ่าตัดข้อเทียมรวมถึงการแก้ปัญหาภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทั้งระหว่างการผ่าตัดและภายหลังผ่าตัดหรือไม่ 4)ชนิดของข้อเทียม เนื่องจากปัจจุบันข้อไหล่เทียมมีการพัฒนาไปมาก มีความหลากหลายและหลักการของการออกแบบในแต่ละรุ่นแตกต่างกัน ผู้ผ่าตัดควรพิจารณาเลือกชนิดของข้อไหล่เทียมที่ช่วยแก้ปัญหาและเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายมากที่สุด

โดยทั่วไปอาจแบ่งชนิดของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่เทียมสำหรับภาวะข้อไหล่เสื่อมปฐมภูมิได้ 4 แบบด้วยกันคือ

Humeral Hemiarthroplasty เป็นการเปลี่ยนข้อเทียมเฉพาะฝั่ง humerus เท่านั้น โดยไม่มีการเปลี่ยนผิวข้อด้าน glenoid เช่น ในภาวะ avascular necrosis ช่วงแรกที่ผู้ป่วยอายุน้อยและมีผิวข้อด้าน glenoid ค่อนข้างดี หรือในกรณีเป็นทางเลือกสุดท้ายจากปัญหากระดูกด้าน glenoid มีการสึกมากจนไม่เพียงพอต่อการวางผิวข้อเทียมด้าน glenoid ซึ่งการผ่าตัด humeral hemiarthroplasty ก็สามารถทำได้ 2 แบบ คือ การนำกระดูกส่วนหัวออกทั้งหมดแล้วแทนที่ด้วยข้อเทียมที่ฝังลงในโพรงกระดูก และ แบบที่นำเฉพาะผิวข้อของกระดูกส่วนหัวออกแล้วแทนที่ด้วยข้อเทียมที่ไม่ฝังลงในโพรงกระดูก ซึ่งการผ่าตัดวิธีนี้พบว่าผิวข้อด้าน glenoid มีการสึกเพิ่มมากขึ้นจนต้องรับการผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนเป็นข้อไหล่เทียมทั้งสองด้าน (anatomic total shoulder arthroplasty) ในภายหลัง การศึกษาของ F. Gadea และคณะพบว่าอายุการใช้งานที่ 10 ปี อยู่ที่ 88.13 %58

Humeral Hemiarthroplasty with Non-prosthetic glenoid arthroplasty เป็นการเปลี่ยนข้อเทียมฝั่ง humerus แบบกรณีที่ 1 แต่เพิ่มการผ่าตัดฝั่ง glenoid โดยไม่มีการแทนที่ด้วยผิวข้อเทียม อาจจะทำแค่ตกแต่งผิวข้อด้วยการคว้านกระดูกให้ลึกหรือเปลี่ยนมุมผิวข้อ (ream and run)ทำในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 55 ปี ช่วยลดอาการปวดและเพิ่มการใช้งานข้อไหล่59 หรือในอดีตมีการใช้วัสดุชีวภาพมารองระหว่าง humeral head กับผิวข้อ glenoid เช่น meniscus allograft หรือ synthetic patch ซึ่งให้ผลการรักษาที่น่าพอใจในระยะเวลาสั้น แต่มีรายงาน reoperation rate 26 – 83 %60,61 ปัจจุบันจึงไม่ได้รับความนิยม อาจใช้เป็นการรักษาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยอายุน้อยบางราย ที่มีอาการปวด และการดำเนินโรคอยู่ในระยะปานกลาง

 

                        pastedGraphic_2.png pastedGraphic_3.png

รูปที่ 5 Humeral Hemiarthroplasty (รูปซ้าย),  Resurfacing Hemiarthroplasty (รูปขวา)

Anatomic total shoulder arthroplasty เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมที่เป็นวิธีมาตรฐานและได้รับความนิยมมากที่สุดสำหรับการรักษาภาวะข้อไหล่เสื่อมปฐมภูมิที่มีเอ็นข้อไหล่ทำงานปกติ ด้วยการทดแทนผิวข้อที่สึกหรอทั้งสองด้านด้วยข้อเทียม ประกอบด้วยข้อเทียมฝั่ง humerus ที่ฝั่งในโพรงกระดูกแบบ cemented หรือ uncemented ก็ได้ และฝั่ง glenoid เป็น polyethylene ที่ใช้ cemented ในการเชื่อมติดกับกระดูก ช่วยลดอาการปวด คาดหวังผลการรักษาได้และทำให้การใช้งานข้อไหล่ดีขึ้นมาก อายุการใช้งานและความพึงพอใจของผู้ป่วยระยะยาวของข้อไหล่เทียมชนิดนี้สูงถึง 95%62 ความนิยมในการผ่าตัดข้อไหล่เทียมชนิดนี้ใน Australian National Joint Registry(AOANJR) เพิ่มสูงขึ้นถึง 88.5 % ในปี 2015 เมื่อเทียบกับปี 2008 อายุผู้ป่วยเฉลี่ยอยู่ที่ 65 ถึง 84 ปี63

Reverse total shoulder arthroplasty เป็นลักษณะข้อไหล่เทียมที่มีการกลับด้าน ของด้านนูนและเว้าจากข้อไหล่เทียมปกติ อาศัยแรงการยกของกล้ามเนื้อไหล่ deltoid ถูกพัฒนาและปรับปรุงโดย Paul Grammont ในปี 198564 ช่วยให้ข้อไหล่กลับมาสามารถทำงานได้ เหมาะในการรักษาผู้ป่วยอายุมากกว่า 70 ปีขึ้นไปหรือในข้อไหล่เสื่อมที่มีภาวะข้อไหล่ไม่มั่นคงหรือเส้นเอ็น rotator cuff ผิดปกติ

ผู้นิพนธ์มีประสบการณ์ในการผ่าตัดเปลียนข้อไหล่เทียมชนิดกลับด้านที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้าในผู้ป่วยภาวะข้อไหล่เสื่อมที่มีเส้นเอ็น rotator cuff ฉีกขาดจำนวน 5 รายอายุเฉลี่ย 75 ปีประเมินคะแนนก่อนการผ่าตัดมีค่า VAS 6 คะแนน CSS 29.84 คะแนน ASESS 29.69 และคะแนน SPADI 76.35 ภายหลังการผ่าตัดระยะเวลาติดตามอาการเฉลี่ย 22 เดือนพบว่าค่า VAS 1.6 คะแนน CSS 63.87 คะแนน  ASESS 67.17 คะแนน SPADI 29.52 มีพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ Forward flexion 130 องศา  Abduction 120 องศา External rotation 30 องศา Internal rotation ที่ระดับ L4-5  

ผลการรักษาระหว่าง anatomic total shoulder arthroplasty กับ reverse total shoulder arthroplasty อาจนำมาเปรียบเทียบกันโดยตรงได้ยากเนื่องจากความแตกต่างของข้อบ่งชี้โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ anatomic total shoulder arthroplasty ในผู้ป่วยโรคไหล่ที่ต้องมีเอ็น rotator cuff อยู่ในสภาพใช้งานได้ปกติขณะที่ reverse shoulder arthroplasty มีกลไกที่แตกต่างอย่างสิ้นเชิงและใช้ในรายที่มีการเสื่อมสภาพของเอ็น rotator cuff ซึ่งมักเจอในผู้ป่วยที่อายุมากกว่านอกจากนี้เทคโนโลยีของและวิวัฒนาการของข้อไหล่เทียมแบบต่างๆก็พัฒนาอยู่ตลอดเวลาทำให้การศึกษาเปรียบเทียบระยะยาวทำได้ยากมีการศึกษาของ Favard และคณะติดตามผลการรักษาที่ 8 ปีหลังผ่าตัด TSA, RSA และ HA พบการหลวมของข้อเทียมฝั่ง glenoid ที่สูงกว่าชัดเจนในกลุ่ม TSA เมื่อเทียบกับ RSA (28.5 % migration, 17.4 loosening) อัตราการ revision จากภาวะ loosening 8.3% สำหรับ TSA เทียบกับ 6.5% ใน RSA อายุการใช้งานที่ 10 – 15 ปีสำหรับ TSA อยู่ที่ 95% สำหรับ RSA อยู่ที่ 91%65

                   pastedGraphic_4.png pastedGraphic_5.png

รูปที่ 6 Anatomic Total Shoulder Arthroplasty (รูปซ้าย),  Reverse Total Shoulder Arthroplasty (รูปขวา)

 

เอกสารอ้างอิง

1. Saltzman BM, Leroux TS, Verman NN, Romeo AA. Glenohumeral osteoarthritis in the young patient. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(17):e361-70.

2. Claudio C, Vincenzo F. Shoulder osteoarthritis. Arthritis. 2013;370231.

3. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT 3rd, Cook C. Physical examination tests of shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sport Med. 2008;42(2):80-92.

4. Royal College of General Practitioners; Officers of Populations, Censuses and Surveys. Third morbidity survey in general practice, 1980-1981; Department of Health and Social Security, series MB5 No 1. London:HMSO,1986.

5. Wissel J, Ward AB, Erztgaard P, Bensmail D, Hecht MJ, Lejeune TM, Schnider P, Altavista MC, Cavazza S, Deltombe T, Geurts AC, Gracies JM, Haboubi NH, Juan FJ, Kasch H, Kätterer C, Kirazli Y, Mangonotti P, Parman Y, Paternostro-Sluga T, Petropoulou K, Prempeh R, Rousseux M, Slawek J, Tieranta N. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med. 2009;41(1):13-25.

6. Urwin M, Symmons D, Allison T, Brammah T, Busby H, Roxby M, Simmons A, Williams G. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: there comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. 1998;57(11):649-55.

7. Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit ES, Silman AJ, McBeth J. Mechanical and psychosocial factors predict new onset shoulder pain: a prospective cohort study of newly employed workers. Occup Environ Med. 2003;60(11):850-7.

8. Linsel L, Dawson J, Zondervan K, Rose P, Randall T, Fitzpatrick R, Carr A. Prevalence and incidence of adults consulting for shoulder conditions in UK primary care; patterns of diagnosis and referral. Rheumatology (Oxford). 2006;45(2):215-21.

9. Oh LS, Wolf BR, Hall MP, Levy BA, Marx RG. Indications for rotator cuff repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:52-63.

10. Ha HS, Petscavage JM, Chew FS. Current concepts of shoulder arthroplasty for radiologists: Part 2—Anatomic and reverse total shoulder replacement and non prosthetic resurfacing. AJR Am J Roentgenol. 2012;199(4):768-76.

11. Murphy RJ, Carr AJ. Shoulder pain. BMJ Clin Evid. 2010;1107.

12. Edwards TB, Boulahia A, Kempf JF, Boileau P, Nemoz C, Walch G. The influence of rotator cuff disease on the results of shoulder arthroplasty for primary osteoarthritis: results of a multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:2240-8.

13. Gartsman GM, Taverna E. The incidence of glenohumeral joint abnormalities associated with full-thickness, reparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 1997;13(4):450-5.

14. Viehöfer AF, Snedeker JG, Baumgartner D, Gerber C. Glenohumeral joint reaction forces increased with critical shoulder angles representative of osteoarthritis-A biomechanical analysis. J Orthop Res. 2016;34(6):1047-52.

15. Neon T, Zhang Y. Epidemiology of osteoart