นัดพบแพทย์

24/7 “สูตรสำเร็จ ผู้ป่วยฟอกไตทางเส้นเลือด”

30 Jul 2016 เปิดอ่าน 711

2ดี 4รู้ 7ทำ

2ดี

1.คนไข้ดี
2.คุณหมอดี

อะไรคือคนไข้ดี?

Vascular access นครปฐม.006

1.หัวใจดี

   การบีบตัวที่ดีจะส่งผลให้เส้นเลือดที่ได้รับการผ่าตัดมีขนาดใหญ่ได้รวดเร็วในผู้ป่วยกลุ่มที่หัวใจไม่แข็งแรงบีบตัวได้ไม่ดีเส้นเลือดที่ได้รับการผ่าตัดจะไม่ค่อยโตหรือโตช้ามากๆแม้จะมีเส้นเลือดที่ดีก็ตามที

2. เส้นเลือดดี

   เส้นเลือดที่ดีนั้นมีรายละเอียดซึ่งจะดูได้ดีที่สุดก็จะต้องใช้เครื่อง ULTRASOUND เพื่อเอกซเรย์ดูว่ามีขนาดที่เหมาะสมและไม่มีจุดที่ตีบตันตลอดเส้นซึ่งมีความสำคัญมากในการวางแผนการผ่าตัดรวมทั้งการเอ็กซเรย์เส้นเลือดแดงดูว่ามีหินปูนเกาะหรือไม่ในกรณีที่มีหินปูนเกาะมากก็อาจจะจำเป็นจะต้องเลือกเส้นเลือดแดงเส้นอื่นที่เหมาะสมมาใช้ในการต่อเส้นเลือด

3.กำลังใจดี

   สำหรับความเห็นส่วนตัวของผมดีอันนี้สำคัญสุดๆสำหรับกำลังใจที่ดีของผู้ป่วยจะทำให้การผ่าตัดดีกว่าที่คาดคิดเสมอ ไม่เชื่ออย่าลบหลู่

อะไรคือ คุณหมอดี?

Vascular access นครปฐม.009

   อะไรคือ…คุณหมอดี? คุณหมอที่ดีสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดทำเส้นฟอกไตนั้นไม่จำเป็นที่จะต้องเก่งกาจระดับโลกหรือเก่งที่สุดในประเทศไทยเพราะการผ่าตัดเส้นเลือดฟอกไตนั้นไม่ได้ถึงกับยากมากในเรื่องของการผ่าตัด แต่ความยากที่แท้จริงก็คือการที่จะต้องรู้ในตัวโรคของผู้ป่วยรวมทั้งมีความละเอียดอ่อนในการตรวจรักษาผู้ป่วยรวมทั้งเข้าใจความเป็นมาเป็นไปของตัวโรคเป็นอย่างดีดังนั้นหมอที่ดีก็คือ

1.เข้าใจโรค&โลก

   ก็คือเข้าใจโรคไตวายเรื้อรังเป็นอย่างดีและเข้าใจโลกก็คือโลกใบนี้ว่ามันมีเกิดเจ็บตายแม้เราจะตั้งใจทำอะไรลงไปก็อาจจะไม่ได้ตามอย่างที่เราหวังทุกครั้งซึ่งก็ต้องคุยกับผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจ

2.ผ่าตัดได้ดีและมีมาตราฐาน

   การผ่าตัดที่ดีนั้นไม่ใช่ผ่าตัดได้รวดเร็วและแค่ใช้ได้ แต่การผ่าตัดที่ดีคือผ่าแล้วไม่มีปัญหา ไม่มีภาวะแทรกซ้อนนั่นคือสิ่งที่สำคัญมากๆ การผ่าตัด เส้นเลือดฟอกไตนั้นเป็นการผ่าตัดที่ละเอียดอ่อน การผิดพลาดเล็กน้อยอาจจะทำให้เส้นเลือดของผู้ป่วยที่เฝ้าทะนุถนอมมาอย่างดีนั้นเสียหายและไม่สามารถนำกลับมาใช้ได้อีกตลอดชีวิต

   ดังนั้นการผ่าตัดอย่างประณีตและมีการวางแผนที่ดีจึงเป็นสิ่งที่สำคัญมากๆและศัลยแพทย์ที่ดีนั้นก็ควรที่จะวางแผนการผ่าตัดในอนาคตไว้ให้ผู้ป่วยด้วยเสมอเพราะในชีวิตของผู้ป่วยไตวายคงหาได้น้อยมากที่จะผ่าตัดแค่ครั้งเดียวแล้วใช้เส้นเลือดนั้นฟอกไตได้ตลอดชีวิต

3.พร้อมดูแลกันไปตลอดชีวิต

   ข้อสุดท้ายสำหรับหมอที่ดีและผมคิดว่าสำคัญที่สุดก็คือจะต้องพร้อมที่จะดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเส้นฟอกไตไปตลอดชีวิตเพราะการผ่าตัดเส้นฟอกไตนั้นก็เปรียบได้กับการแต่งงานกันซึ่งจะต้องดูแลกันตลอดไป

เนื่องด้วยตลอดชีวิตของการเป็นโรคไตวายเรื้อรังนั้นแทบจะไม่มีโอกาสเลยที่จะผ่าตัดแค่ครั้งเดียวและเสร็จสามารถใช้ได้ตลอดชีวิตดังนั้นจึงเป็นความสำคัญมากที่ศัลยแพทย์ผ่าตัดจะต้องนัดผู้ป่วยมาดูแลสม่ำเสมอเมื่อพบว่า เริ่มมีปัญหาก็จะได้แก้ไขได้ทันซึ่งจะทำให้การใช้งานเส้นฟอกไตยาวนานมากกว่าเดิมหลายเท่าตัว

4รู้

1.รู้ทางเลือก
2.รู้สิทธิ
3.รู้จักดูแลตัวเอง 
4.รู้ว่าอนาคตจะต้องเจออะไรบ้าง

1.รู้ทางเลือก

Vascular access นครปฐม.012

ทางเลือกที่ 1 คือ”การเปลี่ยนไต”

   ซึ่งเป็นทางดีที่สุดในปัจจุบันแต่ทว่ามีคนเพียงไม่ถึง 1% ที่ได้รับการเปลี่ยนไตภายในหนึ่งปีดังนั้นคนที่ได้รับการเปลี่ยนไตก็คงเป็นเพียงผู้ป่วยส่วนน้อยเท่านั้นแต่อย่างไรก็ดีผู้ที่มีโอกาสที่จะเปลี่ยนไตได้ ก็ควรจะไปเข้าคิวเพื่อได้รับการเปลี่ยนไตเพราะเป็นการรักษาที่ดีที่สุดในปัจจุบัน

ทางเลือกที่ 2 คือ”การฟอกเลือด”

   การฟอกเลือดนั้นมีทั้งข้อดีและข้อเสีย ข้อดีก็คือไม่ต้องทำเองมีพยาบาลคอยดูแลเรื่องการรักษาพยาบาล การรักษาความสะอาดก็ค่อนข้างที่จะปลอดภัยมากกว่า แต่ข้อเสียก็คือจะต้องมาโรงพยาบาล สัปดาห์ละสองถึงสามวันซึ่งถ้าเปรียบเทียบก็แทบจะเป็นครึ่งหนึ่งของชีวิตจึงทำให้ไปไหนมาไหนลำบากและใช้ชีวิตเหมือนคนปกติได้ค่อนข้างยากแต่ก็มีคนไข้จำนวนไม่น้อยที่ปรับตัวได้ดีจนบางทีดูแทบไม่ออกว่าได้รับการฟอกเลือดอยู่

ทางเลือกที่ 3 คือ”ล้างไตผ่านทางหน้าท้อง”

   การล้างไตผ่านทางหน้าท้องนั้นก็มีทั้งข้อดีและข้อเสียเช่นกัน ข้อดีก็คือสามารถที่จะทำได้เองที่บ้านผู้ป่วยจึงสามารถที่จะใช้ชีวิตประจำวันได้ค่อนข้างปกติแต่ข้อเสียก็คือจะต้องดูแลตัวเองได้เป็นอย่างดีและต้องทำการล้างไตผ่านทางหน้าท้องด้วยตนเองซึ่งมักจะมีรายละเอียดและจะต้องรักษาความสะอาดเป็นอย่างมาก การรักษาแบบนี้จะมีปัญหาในผู้ป่วยสูงอายุซึ่งไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้มากนักรวมทั้งมีโอกาสติดเชื้อได้ค่อนข้างง่ายถ้ารักษาความสะอาดไม่ดี

2.รู้สิทธิตนเอง

IMG_1204

สิทธิโดยทั่วไปในประเทศไทยนั้นมีอยู่ 3สิทธิ

สิทธิที่ 1″ข้าราชการ”
สิทธิที่ 2″ประกันสังคม”
สิทธิที่ 3″ประกันสุขภาพ”

ซึ่งก็มีทั้งข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันไป

สิทธิที่ 1 “ข้าราชการ”

   ถ้าพูดถึงสิทธิที่ดีที่สุดคงไม่พ้นสิทธิข้าราชการแต่ผู้ที่มีสิทธิข้าราชการก็มีไม่ถึง 10% ของประชากรของประเทศไทยสิทธิข้าราชการนั้นแทบจะครอบคลุมทุกอย่างทำให้ไม่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายแต่อย่างไรก็ดีอนาคตไม่มีอะไรที่แน่นอนเสมอไป สิทธิการเบิกจ่ายนั้นเปลี่ยนแปลงได้เสมอดังนั้นผู้ป่วยที่ฟอกเลือดหรือมีภาวะไตวายเรื้อนั้นการเตรียมตัวที่ดีหรือมีเงินเก็บไว้บางส่วนเพื่อทำการรักษาตัวในอนาคตจึงเป็นสิ่งที่จำเป็นและอย่าได้ประมาท

สิทธิที่ 2 “ประกันสังคม”

   สิทธิต่อมาก็คือสิทธิประกันสังคม สิทธิประกันสังคมนั้นก็มีทั้งข้อดีและข้อเสีย ข้อดีที่เห็นได้ชัดก็คือผู้ป่วยสามารถที่จะเลือกว่าจะล้างไตทางหน้าท้องหรือฟอกเลือดผ่านเส้นเลือดได้โดยไม่มีข้อยกเว้นส่วนข้อเสียก็อาจจะมีอยู่บ้าง เช่น ค่าผ่าตัดที่มีให้เป็นจำนวนไม่มากนักและมักจะไม่พอเพียงต่อการผ่าตัดทำเส้นฟอกไตแต่อย่างไรก็ดีเมื่อต้นปี 2559 ก็มีความโชคดีเพิ่มขึ้น เพราะได้มีการเพิ่มค่าผ่าตัดจาก 20,000 บาทเป็น 30,000 ต่อ 2 ปี (มีรายละเอียดในการเบิกจ่ายพอสมควร) ซึ่งน่าจะทำให้ลดภาระค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดของผู้ป่วยพอสมควร

สิทธิที่ 3 “ประกันสุขภาพ”

   สิทธิประกันสุขภาพหรือที่เรารู้จักกันใน 30 บาทรักษาทุกโรค จริงๆแล้วสิทธินี้ก็นับว่าดีมากๆถ้าเทียบกับเมื่อ 10 ถึง 20 ปีก่อนเพราะถ้าเป็น 10 ถึง 20 ปีก่อนผู้ป่วยที่เป็นไตวายเรื้อรังและต้องฟอกไต แทบจะหมดโอกาสมีชีวิตอยู่เลยทีเดียวเพราะคงต้องใช้เงินจำนวนมากและยาวนานในการรักษาชีวิตไว้ ในปัจจุบันสิทธิประกันสุขภาพได้ให้สิทธิในการฟอกไตทางช่องท้องฟรีแก่ผู้ป่วยทุกท่านในกรณีที่ไม่สามารถจะล้างไตทางหน้าท้องได้ก็สามารถที่จะเปลี่ยนเป็นฟอกเลือดผ่านเส้นเลือดได้ซึ่งก็นับว่าเป็นโชคดีของชาวไทยเมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆอีกหลายประเทศ

3.รู้จักดูแลตนเอง

Vascular access นครปฐม.016.jpeg

   รู้จักดูแลตนเองข้อนี้สำคัญมากเพราะถ้าผู้ป่วยไม่รู้จักดูแลตัวเองแล้วแม้จะมีแพทย์ที่เก่งสักเท่าไรก็คงไม่สามารถที่จะดูแลผู้ป่วยได้ “แพทย์ที่พร้อมดูแลท่าน 24 ชั่วโมงก็คือตัวท่านเอง” และการรู้จักดูแลตนเองในที่นี้ก็ไม่ได้ยากเย็นอะไร

ข้อที่ 1 ผู้ป่วยต้องรู้จักที่จะควบคุมอาหารการกิน

   แม้ว่าท่านจะได้รับการฟอกเลือดแล้วก็ตามการไม่ควบคุมอาหารก็จะทำให้อาการที่ท่านเป็นอยู่มีอาการมากขึ้นและรักษายากมากกว่าเดิม

ข้อที่ 2 รู้จักดูแลโรคประจำตัวของท่าน

   ท่านจะต้องรู้ว่าโรคที่ท่านเป็นอยู่นี้มีรายละเอียดอย่างไร จะต้องดูแลตนเองอย่างไร จะต้องกินยาอย่างไร แบบไหนที่เรียกว่าอาการแย่ลง แบบไหนต้องรีบไปพบแพทย์ ท่านต้องรู้และต้องสังเกตุตัวเองได้เป็นอย่างดี

ข้อที่ 3 ออกกำลังกายเส้นเลือดอย่างถูกวิธี

   ข้อนี้สำคัญมากๆถ้าท่านจำเป็นต้องผ่าตัดต่อเส้นเลือดเพื่อการฟอกไต เพราะการออกกำลังกายเพื่อให้เส้นเลือดที่นำมาผ่าตัดเติบโตและแข็งแรงเป็นสิ่งที่มีผลต่อการผ่าตัดเป็นอย่างยิ่ง และท่านต้องตระหนักเสมอว่า “เส้นเลือดเส้นฟอกไตนั้นเปรียบดั่งเส้นชีวิต” ดังนั้นใครจะมาเจาะเลือดหรือวัดความดันท่านบริเวณเส้นเลือดที่จะใช้ผ่าตัดนี้ ท่านจะยอมไม่ได้ เส้นเลือดนี้คือเส้นชีวิตของท่าน…และคนที่ดูแลได้ดีที่สุดก็คือตัวท่านเอง

4.รู้ว่าอนาคตของท่านจะต้องเจออะไรบ้าง

Vascular access นครปฐม.018

   ข้อนี้เป็นการรู้ที่สำคัญมาก เพราะก่อนที่เราจะก้าวไปข้างหน้าได้เราควรจะรู้ว่าข้างหน้ามันมีอะไรรอเราอยู่ การที่รู้ว่าอนาคตของท่านจะต้องเจออะไรบ้าง และ โรคที่ท่านเป็นอยู่จะมีการดำเนินโรคอย่างไร การผ่าตัดที่ท่านได้รับจะอยู่ได้นานสักแค่ไหน ต้องมีการผ่าตัดเพิ่มเติมหรือไม่ การรักษาของท่านนั้นมีกี่วิธี ซึ่งถ้าท่านรู้ก่อนก็สามารถที่จะเตรียมตัวรับมือกับปัญหาได้เป็นอย่างดี

   โรคไตวายเรื้อนี้ต้องรู้ก่อนว่ามันไม่มีวันหายยกเว้นจะได้ผ่าตัดเปลี่ยนไต ซึ่งมีโอกาสไม่มากนักแต่อย่างไรก็ดี ในปัจจุบันโรคนี้ก็ไม่ตายกันง่ายๆ โรคไตวายเรื้อรังมีการรักษาที่ดีมากขึ้นกว่าอดีตอย่างมากมายและที่สำคัญคือแม้ท่านจะเป็นโรคนี้ก็สามารถที่จะมีความสุขได้และสามารถใช้ชีวิตที่เหลืออยู่ได้อย่างมีความสุขถ้าท่านเลือกที่จะมีความสุข “ตัวโรคแม้จะทำให้ชีวิตท่านลำบาก แต่ความสุขนั้นอยู่ที่ท่านจะเลือกมันหรือไม่”

Vascular access นครปฐม.019

   สิ่งที่สำคัญอีกอย่างที่ท่านต้องรู้ คือข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับการผ่าตัด ก็คือการผ่าตัดต่อเส้นเลือดนั้นยาก แต่ที่ยากกว่านั้นคือทำให้มันโตและใช้งานได้ดีซึ่งจะต้องได้รับความร่วมมือจากป่วยเป็นอย่างมาก แต่ช่างเป็นสิ่งที่น่าโชคร้าย “ของที่ทำได้ยากก็มักจะพังได้ง่าย” ในช่วงชีวิตของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังแทบจะเป็นไปไม่ได้ที่ท่านจะได้รับการผ่าตัดทำเส้นเลือดฟอกไตเพียงแค่ครั้งเดียวแม้จะเตรียมตัวมาดีเท่าไหร่ท่านก็มีโอกาสที่จะได้รับการผ่าตัดหลายครั้งยิ่งท่านมีชีวิตยืนยาว โอกาสที่จะโดนผ่าตัดหลายครั้งก็ยิ่งมีโอกาสสูง

7 ทำ

7 สิ่งที่ท่านจะต้องทำนี้เป็นสิ่งที่สำคัญมากเพราะถ้าท่านรู้ทุกอย่างแต่ถ้าไม่ทำมันก็ไม่ได้มีอะไรดีขึ้นเลย

ทำอันที่ 1 “เขียนสิ่งที่ท่านจะต้องทำ”

   เขียนทำไม?…ถ้าท่านไม่เขียนท่านก็มักจะไม่ทำหรือทำข้ามขั้นตอนและถ้าโชคร้าย ก็คือลืมไปทั้งหมดเลยว่าจะต้องทำอะไร

ทำอันที่ 2 “พบหมอผ่าตัดเมื่อถึงเวลาที่เหมาะสม”

   ท่านควรจะต้องมาพบหมอผ่าตัดเมื่อมีเวลาที่เหมาะสมก็คือมีค่า CR(ครีอะตินีน) ขึ้นสูงที่แนะนำให้มาพบก็ประมาณ 4 ขึ้นไปถ้าท่านมาพบช้าท่านก็มักจะเกิดปัญหาไม่มีคิวผ่าตัดหรือผ่าตัดไม่ทันการณ์ ทำให้มักจะต้องโดนแทงเส้นเลือดที่คอเพื่อการฟอกเลือดเร่งด่วนถามว่าผ่าตัดฉุกเฉินได้ไหมตอบว่าได้แต่อย่างที่บอกการผ่าตัดแม้จะสำเร็จด้วยดีแต่ระยะเวลาการรอให้เส้นเลือดมันโตจนใช้ได้นั้นอย่างต่ำก็ประมาณ 6 สัปดาห์ถ้าให้ชัวร์ ก็ 3 เดือนอันนี้ในกรณีที่ทุกอย่างสำเร็จด้วยดีซึ่งชีวิตจริงมันมักจะไม่เป็นอย่างนั้น

ทำอันที่ 3 “หาบริเวณผ่าตัดที่เหมาะกับเรา”

   การหาบริเวณผ่าตัดที่เหมาะกับเราในที่นี้ไม่ใช่ว่าหาที่ใกล้บ้านเพื่อผ่าตัดแต่หมายถึงการหาเส้นเลือดที่ดีและเหมาะสมพร้อมที่จะเป็นเส้นให้เราใช้ในการฟอกเลือดซึ่งผู้ที่จะตรวจได้อย่างละเอียดก็คือศัลยแพทย์เส้นเลือดที่จะทำการผ่าตัดนั่นเองโดยใช้เครื่อง ULTRASOUND ในการตรวจ

ทำอันที่ 4 “ท่านจะต้องมาผ่าตัดตามนัด”

   อันนี้สำคัญสุดๆ คือท่านจะต้องมาผ่าตามนัดห้ามลืมเด็ดขาดเพราะคิวผ่าตัดเส้นเลือดฟอกไตนั้นอย่างต่ำๆก็มีสามเดือนถ้าท่านพลาดก็แทบจะหมายถึงว่าท่านจะผ่าตัดช้าไปอีก 3 เดือนเป็นอย่างต่ำ เพราะคงจะหาทางแทรกคิวให้ท่านได้อย่างยากลำบากเนื่องจากว่าคนไข้ทุกๆคนก็รีบเหมือนท่านเช่นกัน

ทำอันที่ 5 “ทำตัวใจเย็นๆ”

   ของดีต้องใจเย็น การผ่าตัดเส้นเลือดก็ต้องใจเย็น การรอให้เส้นเลือดใช้ได้ยิ่งต้องใจเย็น เย็นขนาดไหนคงบอกได้ยากแต่อย่างน้อยถ้าเย็นได้มากกว่า 3 เดือนเส้นเลือดที่ผ่าตัดไปมักจะแข็งแรงดีให้เปรียบเทียบง่ายๆว่าถ้าท่าน เอาเด็กตัวเล็กๆมาทำงานหนักๆก็เปราะบางและพังได้ง่ายถ้าท่านเอาวัยรุ่นร่างกายกำยำแข็งแรงมาทำงานหนักก็มักจะไม่มีปัญหาอะไร

ทำอันที่ 6 “ท่านต้องใช้เส้นเลือดฟอกไตอย่างมีชั้นเชิง”

   การใช้เส้นเลือดฟอกไตอย่างมีชั้นเชิงคืออะไร?…อันนี้ค่อนข้างสำคัญมากโดยเฉพาะผู้ที่พึ่งทำเส้นฟอกไตเป็นครั้งแรกเนื่องจากเส้นเลือดก็มักจะไม่ค่อยโตแข็งแรงในการเริ่มใช้ครั้งแรกและก็ไม่เคยชินกับการโดนฟอกไตผ่านทางเส้นเลือด ดังนั้นในช่วงแรกอาจจะมีการใช้เส้นเลือดฟอกไตสลับกัน เช่น ใช้เส้นเลือดตรงแขนก่อนครั้งหนึ่งสลับกับเส้นเลือดที่คออีกครั้งหนึ่งนานประมาณหนึ่งเดือน เมื่อใช้ได้ดีแล้วค่อยเปลี่ยนมาใช้เส้นเลือดที่ผ่าตัดอย่างเดียวก็มักจะทำให้ไม่ค่อยมีปัญหา

ทำอันที่ 7 “ดูแลกันไปตลอดชีวิต”

   การทำข้อสุดท้ายนี้เป็นการทำที่สำคัญมากๆ เพราะผู้ป่วยกับแพทย์จะต้องทำด้วยกันทั้งคู่คือจะต้องดูแลกันไปตลอดชีวิต แพทย์ก็ต้องพร้อมที่จะนัดผู้ป่วยมาดูตามช่วงเวลาที่เหมาะสมไปตลอดและผู้ป่วยก็จะต้องเข้าใจว่าการมาดูหรือมาตามนัดทุกๆครั้งตลอดชีวิตในขณะที่ท่านยังใช้เส้นเลือดฟอกไตอยู่นั้นมีความสำคัญมาก

Vascular access นครปฐม.027

   ในบางครั้งการมาพบแพทย์อาจจะดูเหมือนไม่มีอะไร บางครั้งอาจเพียงมองหน้ากันหรือคลำเส้นเลือดที่ได้รับการผ่าตัดไป แต่แท้จริงแล้วมันยังมีรายละเอียดที่ซ่อนอยู่ทุกๆการตรวจจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเสมอเมื่อเส้นเลือดเริ่มมีปัญหาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสามารถสังเกตได้ และสามารถแก้ไขได้อย่างทันท่วงที ซึ่งจะทำให้เส้นเลือดฟอกไตของท่านมีอายุการใช้งานที่ยืนยาวกว่าปกติอีกมากจนท่านคาดไม่ถึง

1 แชร์ของท่านอาจช่วยชีวิตใครบางคนอย่างไม่คาดฝัน

นพ.นันทพล พงศ์รัตนามาน
อาจารย์ศัลยแพทย์หลอดเลือด ร.พ.พระมงกุฎเกล้า

CONSULTANT

1.โรงพยาบาลสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์

2.โรงพยาบาลเมืองสมุทร ปากน้ำ

3.โรงพยาบาลเมืองสมุทร ปู่เจ้า

FACEBOOK ผ่าตัดเส้นฟอกไต BY หมอท๊อป

FACEBOOK โรคร้ายไม่ตายง่ายๆ BY หมอท๊อป

HTTPS://VASCULAR360TH.WORDPRESS.COM