การรักษาภาวะไหล่หลุดซ้ำด้านหน้าโดยการผ่าตัดด้วยวิธี Latarjet

ภาวะข้อไหล่หลุดซ้ำด้านหน้าคือภาวะที่เกิดความไม่มั่นคงมีการเคลื่อนหลุดซ้ำซากของข้อไหล่ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีความกังวลไม่สามารถใช้งานข้อไหล่ได้เต็มที่ กลุ่มหนึ่งอาจต้องไปดึงหัวไหล่ที่หลุดให้เข้าที่ที่โรงพยาบาล

           ภาวะนี้มักเกิดตามหลังอุบัติเหตุที่ค่อนข้างรุนแรง เช่นล้มจากการถูกกระแทกเล่นกีฬา หรืออุบัติเหตุที่ทำให้มีหัวไหล่หรือแขนบิดหมุน จนทำให้หัวไหล่เคลื่อนหลุดออกจากเบ้า ส่งผลให้มีเยื่อหุ้มข้อไหล่ยืดและฉีกขาด แล้วไปติดผิดตำแหน่งทำให้มีพื้นที่ทางด้านหน้ากว้างขึ้นส่งผลให้เมื่อขยับหัวไหล่ในท่ากางแขนและหมุนแขนออกแล้วมีโอกาสทำให้ไหล่หลุดซ้ำได้อีก ซึ่งเป็นภาวะทุพลภาพที่ทำให้ไม่สามารถใช้งานแขนและหัวไหล่ด้านนั้นอย่างเต็มที่ ซึ่งส่งผลอย่างมากโดยเฉพาะนักกีฬาที่มีการใช้แขน ไหล่ เช่น วอลเลย์บอล เทนนิส แบดมินตัน เบสบอล รวมถึงกีฬาที่ต้องเข้าปะทะ ได้แก่ ฟุตบอล บาสเกตบอล มวย เป็นต้น

กายวิภาคข้อไหล่และพยาธิสภาพ

ความมั่นคงของข้อไหล่ (glenohumeral joint stability)ประกอบด้วย

หัวของกระดูกต้นแขน (head of humerus) และ เบ้าของกระดูกสะบัก(glenoid of scapula) หุ้มด้วยเยื่อหุ้มไหล่(capsule) เอ็นรอบหัวไหล่(glenohumural ligament) และหุ้มด้วยเอ็นกล้ามเนื้อรอบหัวไหล(rotator cuff tendon)

                  รูปที่ 1 แสดงกายวิภาคของข้อไหล่

เมื่อเกิดภาวะไหล่หลุด(shoulder dislocation) ทำให้หัวของกระดูกต้นแขนหลุดออกจากเบ้า ส่งผลทำให้เยื่อหุ้มไหล่เอ็นรอบหัวไหล่ฉีกขาด(ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า40ปี) เอ็นกล้ามเนื้อหัวไหล่ฉีกขาด(ผู้ป่วยอายุมากกว่า40ปี) รวมถึงกระดูกทั้งสองฝั่งอาจมีการแตกหักร่วมด้วย

           รูปที่ 2 ซ้าย แสดงภาวะปกติของข้อไหล่, ขวา แสดงการเกิดข้อไหล่เคลื่อนหลุดไปทางด้านหน้าทำให้เกิดเยื่อหุ้มไหล่ฉีกขาด

หลังจากที่ได้รับการดึงไหล่ให้เข้าที่แล้ว หากได้รับการรักษาไม่เหมาะสมหรือมีการบาดเจ็บซ้ำอีกก็จะส่งผลให้เกิดเยื่อหุ้มไหล่ไปติดผิดตำแหน่งรวมถึงมีการสูญเสียกระดูกทั้งเบ้ากระดูกและหัวกระดูกต้นแขนได้ ส่งผลทำให้เกิดภาวะหัวไหล่ไม่มั่นคง(shoulder instability)ตามมาในภายหลัง

        รูปที่3 แสดงรอยโรคตำแหน่งต่างๆที่ทำให้เกิดภาวะหัวไหล่มั่นคง

ปัจจุบันการเย็บซ่อมเยื่อหุ้มไหล่ผ่านกล้องให้ผลดีอัตราการหลุดซ้ำร้อยละ4 ในกรณีที่ไม่การสูญเสียของเนื้อกระดูกทั้งบริเวณเบ้าไหล่ และหัวกระดูกต้นแขนแต่ถ้ามีการสูญเสียเนื้อกระดูกร่วมด้วยจะพบอัตราการหลุดซ้ำหลังผ่าตัดสูงถึงร้อยละ 67(1)โดยเฉพาะการที่มีเนื้อกระดูกฝั่งเบ้าไหล่หายมากกว่าร้อยละ 25 จนเกิดเป็นรูปลูกแพร์กลับหัว(inverted pear shape)ดังรูป

       รูปที่ 4 A เบ้ากระดูกปกติ B เบ้ากระดูกมีการแตก C เบ้ากระดูกที่มีกระดูกหายจนเป็นลักษณะลูกแพร์หัวกลับ

การผ่าตัดด้วยวิธี Latarjetรายงานครั้งแรกโดยนายแพทย์ Michel Latarjetในปี ค.ศ.1954 นำมาผ่าตัดรักษาภาวะข้อไหล่หลวมและหลุดซ้ำด้านหน้าโดยเฉพาะในรายที่มีเนื้อกระดูกสูญหายไปดังที่กล่าวข้างต้นโดยจะทำการนำกระดูกสะบักส่วน coracoid พร้อมทั้งเส้นเอ็นกล้ามเนื้อและเอ็นที่ติดอยู่ ย้ายที่มายึดกับกระดูกเบ้าไหล่ด้านหน้าส่วนล่างโดยลอดผ่านเอ็นกล้ามเนื้อไหล่ส่วนหน้าและทำการเย็บซ่อมเยื่อหุ้มไหล่ด้านหน้าดังรูป การผ่าตัดวิธีนี้มีหลักการป้องกันไหล่หลุดจาก(2)

1. ผลจากการดึงของเส้นเอ็นแขนที่ติดอยู่กับเนื้อกระดูกที่ย้ายที่มาเสริมบริเวณเบ้าไหล่ด้านหน้าส่วนล่าง ในขณะที่กางแขนและหมุนออกด้านนอก
2. ผลจากกระดูกที่นำมาเสริมกระดูกเบ้าไหล่ด้านหน้าส่วนล่าง
3. ผลจากการเย็บซ่อมเยื่อหุ้มไหล่กับส่วนของเส้นเอ็นที่ติดมากับกระดูกที่ย้ายมา

                  รูปที่ 5 การผ่าตัดด้วยวิธีLatajet

วิธีการผ่าตัดด้วยวิธี Latarjet เหมาะกับผู้ป่วยกลุ่มไหน

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ได้แก่(3)

1. ผู้ป่วยไหล่หลุดซ้ำด้านหน้าที่มีเบ้ากระดูกหายไปมากกว่าร้อยละ25 แต่น้อยกว่าร้อยละ40
2. ผู้ป่วยไหล่หลุดซ้ำด้านหน้าที่มีหัวกระดูกต้นแขนหายไปมากกว่าร้อยละ 40
3. ผู้ป่วยไหล่หลุดซ้ำหลังจากได้รับการผ่าตัดเย็บซ่อมเยื่อหุ้มไหล่ผ่านกล้องมาแล้ว

โดยที่ผู้ป่วยไหล่หลุดซ้ำจะได้รับการซักประวัติตรวจร่างกาย ตรวจภาพทางรังสี รวมถึงตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สามมิติ และเอ็กซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า เพื่อประเมินตำแหน่งพยาธิสภาพให้ครบถ้วนสำหรับวางแผนได้อย่างเหมาะสมครบถ้วน

ผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดด้วยวิธี Latarjet

                จากการรายงานพบว่าผลการรักษาวิธีนี้ให้ผลที่ค่อนข้างดีโดยมีอัตราการไหล่หลุดซ้ำน้อย อยู่ที่ประมาณร้อยละ1(4-7)

               อย่างไรก็ตามมีรายงานพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดได้เช่นเดียวกัน โดยอัตรารวมอยู่ที่ร้อยละ15 (8,9)แบ่งออกได้เป็น

1. ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดได้แก่

1.1 เกี่ยวกับกระดูกที่ย้ายมา (graft-related complication)

                                1.1.1การยึดส่วนของกระดูกที่ย้ายมาผิดตำแหน่ง (graft malposition)

- สูง (too high): พบได้ร้อยละ 36 ของการผิดตำแหน่งทั้งหมดส่งผลทำให้อัตราการไม่มั่นคงเพิ่มขึ้น

                                - ต่ำ (too low): ทำให้กระดูกไม่ติด

                                - ชิดใน (too medial): พบได้ร้อยละ 5-6 ส่งผลให้อัตราการไม่มั่นคงเพิ่มขึ้น

                                - ออกนอก (too lateral): พบได้ร้อยละ 10-53 ส่งผลทำให้เกิดภาวะข้อเสื่อมตามมา

                                1.1.2 การแตกของกระดูกที่ย้ายมา (graft fracture)เกิดได้ร้อยละ1.5

                1.2การบาดเจ็บของเส้นประสาท (nerve injury) พบได้อยู่ระหว่างร้อยละ 1.4- 10

                1.3 การบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (vascular injury) พบได้ร้อยละ 1.4

2. ภาวะแทรกซ้อนหลังจากผ่าตัดได้แก่
   • ภาวะเลือดคั่ง (Hematoma)
   • การติดเชื้อ (Infection)
   • เส้นประสาทเสียหายชั่วคราว (neuropraxias)
   • รากประสาทอักเสบ (Brachial plexopathy)
   • กระดูกที่ย้ายมาไม่ติด (Nonunion)พบได้ร้อยละ5-9.1
   • กระดูกที่ย้ายมาสลายตัว (Osteolysis )พบได้ร้อยละ 5 แต่ไม่แสดงอาการของภาวะไหล่ไม่มั่นคงออกมาชัดเจน
   • ไหล่ไม่มั่นคง (Recurrent instability) มีการรายงานพบได้อยู่ระหว่างร้อยละ 1-5.9
   • ข้อไหล่เสื่อม (Arthritis)มีการรายงานพบได้ร้อยละ 20 เมื่อติดตามคนไข้หลังผ่าตัดไป 20 ปี

                       รูปที่ 6 แสดงตัวอย่างคนไข้ที่มีไหล่หลุดซ้ำซากจาก กระดูกเบ้าหัวไหล่ (glenoid bone loss) ที่สึกหายไป ได้รับการผ่าตัดแบบ Latarjet ไม่มีไหล่หลุดซ้ำอีก

เอกสารอ้างอิง

1. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000;16:677-94.
2. Patte D, Debeyre J. Luxations re ́ cidivantes de l’e ́ Encycl Med Chir Paris. Tech ChirOrthop 1980;44265. 4.4-02.
3. Campbell’s Operative Orthopaedics 2017; 13th Edition

4. Neyton L, Young A, Dawidziak B, Visona E, Hager JP, Fournier Y, et al. Surgical treatment of anterior instability in rugby union players: clinical and radiographic results of the Latarjet-Patte procedure with minimum 5-year follow-up. J Should Elbow Surg Am Should Elbow Surg. 2012;21(12):1721–7.
5. Hovelius LK, Sandstrom BC, Rosmark DL, Saebo M, Sundgren KH, Malmqvist BG. Long-term results with the Bankart and Bristow- Latarjet procedures: recurrent shoulder instability and arthropathy. J Should Elbow Surg Am Should Elbow Surg. 2001;10(5):445–52.

    6.Dumont GD, Fogerty S, Rosso C, Lafosse L. The arthroscopic Latarjet procedure for anterior

โดย : 

พ.ท.ณัฏฐา กุลกำม์ธร หน่วยข้อไหล่และเวชศาสตร์การกีฬา กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

นายแพทย์ณัฐฐพล สุรัชต์หนาแน่น ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา