ข้อไหล่เทียมชนิดกลับด้าน คืออะไรและเหมาะกับใคร (Reverse Total Shoulder arthroplasty)

ข้อไหล่เทียมชนิดกลับด้าน (Reverse Total Shoulder arthroplasty) เป็นข้อไหล่เทียมที่มีลักษณะรูปร่างทางกายวิภาคที่ตรงข้ามจากข้อไหล่เดิม ซึ่งมีการนำมาใช้เพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา โดยจุดประสงค์เพื่อลดอาการปวดและเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีการฉีกขาดของเส้นเอ็น rotator cuff ขนาดใหญ่ที่ไม่สามารถเย็บซ่อมคืนได้ (Irreparable massive rotator cuff tear) พบว่าผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจ และมีข้อบ่งชี้อื่นๆในการเลือกใช้ที่มากขึ้น และมีภาวะแทรกซ้อนน้อยลง จึงพบว่ามีอัตราการทำผ่าตัดชนิดนี้เพิ่มขึ้นทั่วโลก รวมทั้งในประเทศไทยด้วย

กายวิภาคข้อไหล่และพยาธิสภาพ

ข้อไหล่เป็นข้อที่มีพิสัยการเคลื่อนไหวมากที่สุดในร่างกาย มีส่วนช่วยสำคัญในการใช้ชีวิตประจำวันอย่างมาก

ข้อไหล่ (Glenohumeral joint) ประกอบด้วยส่วนหัวของกระดูกต้นแขน (Head of Humerus) ซึ่งมีลักษณะโค้งนูน (Convex) และส่วนเบ้าของกระดูกสะบัก (Glenoid) ซึ่งมีลักษณะโค้งเว้า (Concave) ซึ่งรัศมีความโค้งของกระดูกทั้ง 2 ด้านมีความแตกต่างกันมาก ความมั่นคงของข้อไหล่จึงจำเป็นต้องอาศัยจากเนื้อเยื่อและเส้นเอ็นรอบๆ เป็นหลัก

  เส้นเอ็นข้อไหล่ (Rotator cuff tendon) เป็นเส้นเอ็นที่เกาะจากกระดูกสะบักไปยังหัวกระดูกต้นแขน (Humerus) มีจำนวน 4 เส้น เป็นเส้นเอ็นที่สำคัญ โดยทำงานประสานกันช่วยในการยก, หมุนข้อไหล่  และสร้างความมั่นคงให้การเคลื่อนไหวของข้อไหล่เป็นไปอย่างสมดุล โดยหัวกระดูกต้นแขนจะอยู่กลางส่วนเบ้าของกระดูกสะบัก (Glenoid)

เมื่อเส้นเอ็นข้อไหล่ มีการฉีกขาดขนาดใหญ่หรือไม่สามารถทำงานได้ (Massive rotator cuff tear or dysfunction) ขณะทำการยกแขน แรงดึงการกล้ามเนื้อหัวไหล่ (Deltoid muscle) จะดึงให้หัวกระดูก Humerus เลื่อนขึ้นด้านบนไม่อยู่ตรงกลางเบ้า เกิดการขบกันของหัวกระดูกกับขอบเบ้าด้านบนและชนกับส่วนของกระดูก Acromion 

ผู้ป่วยที่มีเส้นเอ็นข้อไหล่ฉีกขาดจะมีอาการปวดในบางช่วงของการยกไหล่ในระยะแรก เมื่อการฉีกขาดเป็นมากขึ้นข้อไหล่เกิดการเสียสมดุลจะมีอาการอ่อนแรงและยกไหล่ได้ไม่สุด จนเกิดการเสื่อมของข้อไหล่ในที่สุด

ข้อไหล่เทียม

การเปลี่ยนข้อไหล่เทียมทั้งฝั่งกระดูก Humerus และ Glenoid สามารถใส่ข้อไหล่เทียมได้ 2 แบบ คือ แบบปกติ (Conventional Total Shoulder Arthroplasty) และแบบกลับด้าน (Reverse Total Shoulder Arthroplasty) โดยการเปลี่ยนข้อไหล่เทียมแบบ Conventional Total Shoulder Arthroplasty นั้นต้องการการทำงานของเส้นเอ็นหัวไหล่ Rotator cuff และกล้ามเนื้อรอบๆข้อไหล่ที่ดี เพื่อรักษาความมั่นคงของข้อเทียมตลอดพิสัยของการเคลื่อนไหว หากผู้ป่วยมีภาวะเส้นเอ็นข้อไหล่ฉีกขาดมาก การใช้ข้อเทียมชนิดนี้จะไม่ได้ผลดีและยังทำให้ข้อเทียมฝั่งเบ้า (Glenoid) สึกและหลวมได้

ข้อไหล่เทียมแบบกลับด้าน (Reverse Total Shoulder Arthroplasty) จะมีลักษณะรูปร่างความโค้งตรงข้ามกับข้อไหล่ปกติ โดยหัวข้อเทียมทรงกลมจะไปยึดติดที่กระดูกเบ้าเดิม และเบ้าเทียมพลาสติกจะมายึดติดที่กระดูกต้นแขน โดยมีฐานรองเบ้าโลหะที่มีด้ามเสียบเข้าโพรงกระดูกต้นแขน  อีกทั้งจุดศูนย์กลางการหมุนของข้อเลื่อนเข้าด้านในมากกว่าข้อไหล่ปกติ การปรับเปลี่ยนนี้ทำให้ผู้ป่วยที่มีภาวะเส้นเอ็นหัวไหล่ฉีกขาดขนาดใหญ่สามารถยกแขนขึ้นได้ โดยเปลี่ยนแรงยก (Shearing force)ของกล้ามเนื้อหัวไหล่ (Deltoid muscle) เป็นแรงกด (Compression force) ที่ข้อเทียม ผู้ป่วยจึงสามารถยกแขนได้ผ่านจุดหมุนใหม่ที่ข้อเทียม

ข้อไหล่เทียมแบบกลับด้านเหมาะกับใคร

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด Reverse Total Shoulder Arthroplasty 

ผู้ป่วยข้อไหล่เสื่อมจากภาวะเส้นเอ็นข้อไหล่ฉีกขาด (Cuff tear arthropathy)

ผู้ป่วยที่มีภาวะเส้นเอ็นข้อไหล่ฉีกขาดที่ไม่สามารถเย็บซ่อมได้และมีอาการ (Symptomatic Massive Irreparable Rotator cuff tear) ยังไม่มีการเสื่อมของข้อไหล่แต่มีอาการปวด อ่อนแรง และไม่สามารถยกไหล่ได้มากกว่า 90 องศา ซึ่งอาการไม่ดีขึ้นจากการรักษาโดยไม่ผ่าตัด

มีการทำงานของกล้ามเนื้อหัวไหล่ (Deltoid muscle) และ Teres minor เป็นปกติ ซึ่งต้องอาศัยข้อมูลจากการตรวจร่างกายโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือการตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG)

คุณภาพของกระดูกเบ้าข้อไหล่ (Glenoid) ดีพอในการยึดข้อเทียม โดยศัลยแพทย์สามารถประเมินได้การ ภาพรังสี (Plain X-ray) และการตรวจเพิ่มเติม CT scan หรือ MRI

นอกจากนี้ยังมีการนำข้อไหล่เทียมชนิดกลับด้านไปใช้ในผู้ป่วยภาวะอื่นๆอีก ได้แก่ กระดูกหักบริเวณหัวกระดูก Humerus ในผู้สูงอายุหรือผ่าตัดแก้ในกรณีที่กระดูกติดผิดรูป ผู้ป่วยข้อไหล่อักเสบเรื้อรังรูมาตอยด์ที่มีการฉีกขาดของเส้นเอ็นข้อไหล่ร่วมด้วย และการผ่าตัดแก้ไขการผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่เทียมครั้งก่อน

ภาวะแทรกซ้อนของข้อไหล่เทียมแบบกลับด้าน

จากการศึกษาพบว่าข้อไหล่เทียมแบบกลับด้านมีโอกาสเกิดผลแทรกซ้อนมากกว่าข้อเทียมแบบปกติถึง 3 เท่า ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยได้แก่ การติดเชื้อ พบได้ประมาณ 5%, การหลวมของข้อเทียม 4%, เกิดเลือดคั่งบริเวณช่องเหนือข้อไหล่ 1-20%, เกิดรอยบากที่ตำแหน่งด้านล่างของกระดูกสะบัก (Inferior scapular notching) พบได้ 24 -96 % และความไม่มั่นคงของข้อเทียมด้านหน้า พบได้ 3.4%